docskierowanie na badania -dysleksja rozwojowa
download 
Reklamacja Transkrypt
skierowanie na badania -dysleksja rozwojowa
Pieczątka szkoły Gliwice, ……………………. Skierowanie na badania specjalistyczne do Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej ucznia / uczennicy z trudnościami w czytaniu i pisaniu (w kierunku dysleksji rozwojowej) Nazwisko i imię dziecka .............................................................................................................. Data i miejsce urodzenia............................................................................................................... Adres zamieszkania....................................................................................................................... ...............................................................................telefon............................................................ Imiona rodziców........................................................................................................................... Szkoła ................................ klasa .............czy powtarzał/a klasę ( którą?).................................. Czy był/a badany/a w PPP ?............ kiedy?...................................................... Czy były realizowane zalecenia PPP ( jeśli tak, w jaki sposób)?................................................. ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 1. Powód skierowania: a) trudności w czytaniu, b) trudności w pisaniu, c) inne, (jakie?) ........................................................................................................................ 2. Od kiedy zaobserwowano u ucznia/uczennicy trudności?.................................................... ................................................................................................................................................ 3. Czy uczeń/uczennica był/a wcześniej badany/a w poradni? Jeśli tak, to kiedy i z jakiego powodu? …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………... 4. Od kiedy uczeń/uczennica prowadzi zeszyt pracy własnej?.................................................. 5. Kto kontroluje prowadzenie zeszytu pracy własnej? ............................................................ 6. Prowadzenie zeszytu pracy własnej: a) systematyczne, b) niesystematyczne 7. Znajomość zasad ortografii: a) bez zastrzeŜeń, b) niepełna (wymienić czego dotyczy) ................................................................................. ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 8. Czy uczeń/uczennica uczęszczał/a na terapię pedagogiczną? a) tak (na jaką i gdzie? ).......................................................................................................... b) nie 10. Trudności w czytaniu dotyczą: a) tempa (wolne, bardzo wolne, nierówne ), b) techniki (liczne błędy, przekręcanie wyrazów, głoskowanie, sylabizowanie z syntezą, bez syntezy, wyrazami) c) rozumienia czytanego tekstu............................................................................................... ................................................................................................................................................ 11. Trudności w pisaniu (wymień rodzaj popełnianych błędów)................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ……………………………………………………………………………………………… 12. Poziom graficzny pisma: a) poprawny b) zaburzony (wymienić cechy pisma).................................................................................... ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 13. Poziom wypowiedzi pisemnych (treść, styl, forma).............................................................. ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 14. Poziom wypowiedzi ustnych.................................................................................................. ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 15. Czy występują trudności w uczeniu się innych przedmiotów? a) nie, b) tak: -przedmiot, ................................................................................................................. ............................................................................................................................................... -opis trudności....................................................................................................................... ............................................................................................................................................... 16. Zainteresowania i uzdolnienia ucznia/uczennicy :.............................................................. ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... 17. Zdaniem nauczyciela uczeń/uczennica naleŜy do: a) bardzo zdolnych, b) zdolnych, c) mało zdolnych 18. Oceny szkolne z poszczególnych przedmiotów nauczania z ostatniego semestru lub końca roku szkolnego: ................................................... ................................................ ................................................... ................................................ ................................................... ................................................ ................................................... ................................................ 19. Inne uwagi o uczniu/uczennicy (dot. wad, chorób, leczenia, lub inne )............................. ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... …….......................... Podpis osoby zgłaszającej Po zapoznaniu się z problemem mojego dziecka...................................................................... ..................................................................... wyraŜam zgodę na badanie w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Gliwicach. ................................................... Podpis rodziców / opiekunów prawnych
