docxxxxxxxx - Bank Pocztowy
download 
Reklamacja Transkrypt
xxxxxxxx - Bank Pocztowy
www.pocztowy.pl [email protected] tel. 52 34 99 499 infolinia 801 100 500* Oœwiadczenie wnioskodawcy w zakresie Ÿród³a i wysokoœci dochodu Imiê Imiê Drugie Imiê Drugie Imiê Nazwisko Nazwisko PESEL PESEL Seria i nr dowodu osobistego Seria i nr dowodu osobistego Pracodawca Pracodawca Nazwa pracodawcy Nazwa pracodawcy Kod pocztowy Kod pocztowy Miejscowoœæ Ulica Nr domu/Nr mieszkania Numer telefonu pracodawcy Stanowisko Forma zatrudnienia Data zatrudnienia od do Wysokoœæ œrednich dochodów netto z ostatnich 3 miesiêcy Obci¹¿enia dochodów Czy umowa jest w trakcie wypowiedzenia Czy zak³ad w trakcie likwidacji lub prowadzone jest postêpowanie ugodowe, upad³oœciowe x x TAK TAK x x NIE NIE 1. Œwiadom odpowiedzialnoœci karnej z art. 297 kodeksu karnego z dnia 06.06.1997 r. z póŸniejszymi zmianami oœwiadczam, ¿e podane przeze mnie informacje s¹ prawdziwe i kompletne oraz podane dobrowolnie. 2. Wyra¿am zgodê na potwierdzenie i uzyskanie przez Bank Pocztowy S.A. z siedzib¹ w Bydgoszczy przy ul. Jagielloñskiej 17 informacji od zak³adu pracy dotycz¹cych danych podanych przeze mnie w niniejszym oœwiadczeniu. Data Podpis Wnioskodawcy Wype³niæ pismem drukowanym - kolorem czarnym lub niebieskim - znakiem X zaznaczyæ w³aœciwe pole Wype³niæ pismem drukowanym - kolorem czarnym lub niebieskim - znakiem X zaznaczyæ w³aœciwe pole Oœwiadczenie wnioskodawcy w zakresie Ÿród³a i wysokoœci dochodu www.pocztowy.pl [email protected] tel. 52 34 99 499 infolinia 801 100 500* Miejscowoœæ Ulica Nr domu/Nr mieszkania Numer telefonu pracodawcy Stanowisko Forma zatrudnienia Data zatrudnienia od do Wysokoœæ œrednich dochodów netto z ostatnich 3 miesiêcy Obci¹¿enia dochodów Czy umowa jest w trakcie wypowiedzenia Czy zak³ad w trakcie likwidacji lub prowadzone jest postêpowanie ugodowe, upad³oœciowe x x TAK TAK x x NIE NIE 1. Œwiadom odpowiedzialnoœci karnej z art. 297 kodeksu karnego z dnia 06.06.1997 r. z póŸniejszymi zmianami oœwiadczam, ¿e podane przeze mnie informacje s¹ prawdziwe i kompletne oraz podane dobrowolnie. 2. Wyra¿am zgodê na potwierdzenie i uzyskanie przez Bank Pocztowy S.A. z siedzib¹ w Bydgoszczy przy ul. Jagielloñskiej 17 informacji od zak³adu pracy dotycz¹cych danych podanych przeze mnie w niniejszym oœwiadczeniu. Data Podpis Wnioskodawcy czytelny podpis lub piecz¹tka imienna i podpis oraz datownik pracownika Urzêdu Pocztowego/pracownika Banku/Agenta weryfikuj¹cego to¿samoœæ Wnioskodawcy *) op³ata za po³¹czenie wed³ug stawek operatora czytelny podpis lub piecz¹tka imienna i podpis oraz datownik pracownika Urzêdu Pocztowego/pracownika Banku/Agenta weryfikuj¹cego to¿samoœæ Wnioskodawcy *) op³ata za po³¹czenie wed³ug stawek operatora
