karta zgłoszenia dziecka do punktu
Transkrypt
karta zgłoszenia dziecka do punktu
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO Proszę o przyjęcie dziecka do Punktu Przedszkolnego w: Podad nazwę miejscowości DANE DZIECKA I. DANE OSOBOWE DZIECKA: IMIĘ DRUGIE IMIĘ NAZWISKO DATA URODZENIA MIEJSCE URODZENIA PESEL II. ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA: ULICA NR DOMU/LOKALU KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚD WOJEWÓDZTWO POWIAT GMINA III. ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA JEŻELI JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA: ULICA NR DOMU/LOKALU KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚD WOJEWÓDZTWO POWIAT GMINA Gmina Człuchów 77-300 Człuchów, ul. Szczecińska 33, tel. (059) 834 10 01, tel. (059) 834 10 02 fax (059) 834 24 24, e-mail: [email protected], www.ugczluchow.pl Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego IV. DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW: MATKA/OPIEKUN PRAWNY OJCIEC/OPIEKUN PRAWNY IMIĘ NAZWISKO ADRES ZAMIESZKANIA ADRES ZAMELDOWANIA MIEJSCE PRACY / OSOBA BEZROBOTNA* NAZWA I ADRES ZAKŁADU PRACY GODZINY PRACY TELEFON DO DOMU TELEFON DO PRACY TELEFON KOMÓRKOWY E-MAIL: *niepotrzebne skreślid V. OSOBY UPOWAŻNIONE DO ODBIORU DZIECKA POZA RODZICAMI ZGŁOSZONYMI POWYŻEJ: IMIĘ I NAZWISKO STOPIEO POKREWIEOSTWA ADRES ZAMELDOWANIA / ADRES ZAMIESZKANIA NR TELEFONU VI. DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU (stałe choroby, wady rozwojowe, alergie, wskazania lekarskie np. dieta, alergie pokarmowe, potrzeba snu w ciągu dnia itp.) ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................... Uwaga! W przypadku niepełnosprawności należy załączyd kserokopię orzeczenia lub zaświadczenia lekarskiego. Gmina Człuchów 77-300 Człuchów, ul. Szczecińska 33, tel. (059) 834 10 01, tel. (059) 834 10 02 fax (059) 834 24 24, e-mail: [email protected], www.ugczluchow.pl Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego VII. DANE DOTYCZĄCE RODZEOSTWA ( proszę podać imiona, nazwiska i rok urodzenia ): ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ VIII. KRÓTKI OPIS SYTUACJI RODZINY ( status społeczny, ekonomiczny itp. ): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… IX. INFORMACJE DOT. DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA I JEGO RODZINY. Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 19 lutego 2002 r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuoczej oraz rodzajów tej dokumentacji. (Dz. U. z 2002 r. Nr 23, poz. 225 ze zm.) – informacje dotyczące danych osobowych dziecka i jego rodziny - są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Dane mogą byd udostępniane wyłącznie nauczycielom punktu przedszkolnego, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej. Na zebranie powyższych danych o dziecku i jego rodzinie wyrażamy zgodę. Data: Czytelny podpis : Matki………………………………………. Ojca……………………………………………………. X. ZOBOWIĄZANIE RODZICÓW / OPIEKUNÓW DZIECKA. W przypadku przyjęcia dziecka do placówki zobowiązuję się do: 1. Przestrzegania postanowieo organizacji punktu przedszkolnego. 2. Podawania do wiadomości punktu wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach. 3. Przyprowadzania i odbierania dziecka z punktu osobiście lub przez osobę dorosłą, do tego upoważnioną. 4. Przyprowadzania do punktu tylko zdrowego dziecka. 5. Uczestniczenia w zebraniach rodziców. 6. Uczestniczenia w spotkaniach dzieci z rodzicami. 7. Uczestniczenia w szkoleniu dla rodziców. Gmina Człuchów 77-300 Człuchów, ul. Szczecińska 33, tel. (059) 834 10 01, tel. (059) 834 10 02 fax (059) 834 24 24, e-mail: [email protected], www.ugczluchow.pl Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 8. Powiadomienia Koordynatora projektu a także Dyrektora Szkoły w której znajduje się punkt o rezygnacji z przedszkola za dwutygodniowym wypowiedzeniem ze skutkiem na koniec miesiąca. 9. Rodzice mają obowiązek powiadomid Dyrektora Szkoły w której znajduje się Punkt o nieobecności dziecka osobiście bądź telefonicznie. Niniejszym potwierdzam wiarygodnośd danych osobowych i informacji podanych w karcie oraz przyjmuje do wiadomości i wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych zawartych w karcie, w systemach informatycznych UG Człuchów oraz organów uprawnionych do nadzoru nad jednostkami oświatowymi. Przetwarzanie danych odbywad się będzie zgodnie z ustawa o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z pózn. zmianami). Wyrażam zgodę na publikacje zdjęd dziecka z zajęd, imprez i uroczystości punktów przedszkolnych na stronie internetowej promującej projekt. Data: Czytelny podpis : Matki………………………………………. Ojca………………………………………………… XI. OŚWIADCZENIE RODZICÓW / OPIEKUNÓW DZIECKA 1. Oświadczam, iż zostałem poinformowany, iż projekt pt.: „Przedszkole – weselej niż w szkole !” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.1. Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, 9.1.1 Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej. 2. Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem rekrutacji i udziału w projekcie. 3. Świadomy odpowiedzialności oświadczam, że informacje zawarte w niniejszej karcie są prawdziwe. W przypadku wykrycia np. podczas kontroli niekwalifikowalności uczestnika, który złożył oświadczenie niezgodne z prawdą i wynikający z tego obowiązek zwrotu środków beneficjent ma prawo dochodzid roszczeo od uczestnika w drodze powództwa cywilnego. Data: Czytelny podpis : Matki………………………………………. Ojca………………………………………………… Wykaz załączników (oryginały lub kserokopie dokumentów): - zaświadczenie o zatrudnieniu, - zaświadczenie z ośrodka pomocy społecznej o wysokości świadczeo socjalnych (uzyskanych w ciągu ostatnich 3 miesięcy), - PESEL (książeczka zdrowia dziecka), - kopia ostatniego bilansu zdrowia dziecka, - orzeczenie (dotyczy dzieci niepełnosprawnych). Gmina Człuchów 77-300 Człuchów, ul. Szczecińska 33, tel. (059) 834 10 01, tel. (059) 834 10 02 fax (059) 834 24 24, e-mail: [email protected], www.ugczluchow.pl Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ: Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dn. ..............................: 1. Zakwalifikowała ww. dziecko do Punktu Przedszkolnego w ....................... od dn. ...... ………..2010r. 2. Nie zakwalifikowała dziecka z powodu .......................................................................................... Data ....................... .................................................................. podpis Przewodniczącego Komisji Rekrutacyjnej Podpisy członków komisji: Gmina Człuchów 77-300 Człuchów, ul. Szczecińska 33, tel. (059) 834 10 01, tel. (059) 834 10 02 fax (059) 834 24 24, e-mail: [email protected], www.ugczluchow.pl