FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO WYSTAWY „MALARSTWO

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
DO WYSTAWY „MALARSTWO, GRAFIKA I RZEŹBA W LATACH 1945–2016”
1. Dane osobowe osoby przekazującej prace na wystawę:
imię i nazwisko……………………………………………………………………………………………………………………………………
adres zamieszkania…………………………………………………………………………………………………………………………….
adres mailowy…………………………………………………………………………………………………………………………............
numer telefonu…………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Dane autora prac:
imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………………………………..
data urodzenia (w przypadku osób nieżyjących również data zgonu) …………………………………………………………………
okres zamieszkiwania w Człuchowie ……………………………………………………………………………………………………
rodzaj twórczości …………………………………………………………………………………………………………………………………
(np. malarstwo, rzeźbiarstwo, grafika)
3. Opis zgłaszanych prac:
1) tytuł pracy ………………………………………………………………………………………………………………………………
data powstania pracy ………………………………………………………………………………………………………………
rodzaj twórczości przekazanej pracy ………………………………………………………………………………………
2) tytuł pracy ………………………………………………………………………………………………………………………………
data powstania pracy ………………………………………………………………………………………………………………
rodzaj twórczości przekazanej pracy ………………………………………………………………………………………
3) tytuł pracy ………………………………………………………………………………………………………………………………
data powstania pracy ………………………………………………………………………………………………………………
rodzaj twórczości przekazanej pracy ………………………………………………………………………………………
4. Osoba przekazująca, dnia ……………………………………………… przekazuje ……………… prac.
(data)
(liczba)
……………………………………………….
(czytelny podpis osoby przekazującej)
5. Osoba przyjmująca ………………………………………………………… potwierdza odbiór prac w liczbie ………… .
(imię i nazwisko)
……………………………………………….
(czytelny podpis osoby przyjmującej)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Pokwitowanie odbioru prac po wystawie:
Kwituję odbiór w/w prac przekazanych na wystawę w ilości ………… szt. w stanie
niebudzącym żadnych zastrzeżeń.
…………………………………………………….
(data i czytelny podpis osoby odbierającej)
Oświadczenia
1. Oświadczam, że wszystkie prace są moją wyłączną własnością.
……………………………………………….
(podpis czytelny)
2a. Oświadczenie autora prac:
Udzielam organizatorom projektu licencji niewyłącznej na korzystanie z moich prac na zasadach i w
zakresie określonym poniżej:
 utrwalania i zwielokrotniania dowolną techniką, w tym m.in. techniką drukarską,
reprograficzną, zapisu magnetycznego oraz techniką cyfrową lub jakakolwiek inną techniką,
bez ograniczeń co do ilości i wielkości nakładu,

wprowadzania do pamięci komputera oraz publicznego udostępniania tak, aby każdy mógł
mieć dostęp w miejscu i w czasie przez siebie wybranym (m.in. udostępniania on-line),

publicznego prezentowania i wystawiania.
……………………………………………….
(podpis czytelny)
2b. Oświadczenie osoby, która nie jest autorem prac:
Udzielam organizatorom wystawy niewyłącznego prawa do bezpłatnego wykorzystania
dostarczonych przeze mnie prac w dziedzinach związanych z projektem w kraju i za granicą, na
wszystkich polach eksploatacji, jak w pkt 2a.
……………………………………………….
(podpis czytelny)
3. Po zapoznaniu się z regulaminem wystawy „Malarstwo, grafika i rzeźba w latach 1945–2016”
wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą
o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997 r. Dz.U. Nr 133, poz. 833 z póz. m., na potrzeby
wystawy „Malarstwo, grafika i rzeźba w latach 1945–2016”, w tym związanych z promocją tego
przedsięwzięcia.
……………………………………………….
(podpis czytelny i data)
4. Informacja organizatorów:
- wystawa trwać będzie w terminie 27.02.2017 – 31.03.2017,
- odbiór prac – osobiście – w miejscu przekazania po zakończeniu wystawy.
5. Uwagi dodatkowe:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………