Wniosek - zezwolenie uprawa maku

Dęblin, dnia …………………………….
…………………………………………….
(imię, nazwisko lub nazwa wnioskodawcy)
……………………………………………
(adres)
Burmistrz Miasta Dęblin
ul. Rynek 12
08-530 Dęblin
Wniosek
Proszę o wydanie zezwolenia na uprawę maku niskomorfinowego w roku ……………
na areale …………… ha w miejscowości ………………………………………………….
UŜytkuję grunty rolne połoŜone w Dęblinie o powierzchni …………………….
Posiadam z jednostką kontraktującą mak umowę kontraktacyjną, która uzyskała
zezwolenie Wojewody Lubelskiego.
1. Zobowiązuję się do zabezpieczenia i zniszczenia słomy makowej po zbiorach.
2. Oświadczam, Ŝe dysponuję pomieszczeniem zabezpieczonym przed kradzieŜą
torebek z nasionami (makówek).
*
3. Oświadczam, Ŝe nie byłem/byłam karany/karana za popełnienie przestępstwa,
o których mowa w art. 63 lub 64 ustawy z dnia 29 lipca 2005r. o przeciwdziałaniu
narkomanii (Dz. U. z 2005r. Nr 179, poz. 1485 ze zmianami) oraz wykroczenia
o którym mowa w art. 65 tejŜe ustawy.
…………………………………….
(podpis)
Załączniki:
- kserokopia umowy kontraktacyjnej.
* niepotrzebne skreślić.