Formularz zgłoszeniowy ucznia TZN

Projekt pn. „Zawodowa współpraca” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 12 do Regulaminu
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZNIA/UCZENNICY
Z TECHNICZNYCH ZAKŁADÓW NAUKOWYCH
im. Gen. WŁADYSŁAWA SIKORSKIEGO W CZĘSTOCHOWIE
DO UDZIAŁU W PROJEKCIE pn.
„ZAWODOWA WSPÓŁPRACA”
Udział
w
projekcie
jest
bezpłatny.
Uczniowie/uczennice,
którzy/re
zgłoszą
chęć
uczestnictwa i zostaną zakwalifikowane/i do projektu, wezmą udział w przewidzianych
w projekcie formach wsparcia.
Prosimy o czytelne wypełnienie formularza zgłoszeniowego
I. Dane osobowe uczestnika/uczestniczki projektu
Nazwisko
Imię/Imiona
Data urodzenia
PESEL
Wykształcenie
Niepełnosprawność
Miejsce zameldowania
(ulica, nr domu, nr
mieszkania, miejscowość,
kod pocztowy, poczta,
powiat, województwo)
Dokładny adres do
korespondencji *
(ulica, nr domu, nr
mieszkania miejscowość, kod
pocztowy, poczta, powiat,
województwo)
1
Projekt pn. „Zawodowa współpraca” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
a)miejski
Obszar zamieszkania **
b)wiejski
Telefon kontaktowy do
uczestnika/ rodzica /
opiekuna prawnego ***
E-mail do uczestnika
rodzica/opiekuna
prawnego
* Wypełnić, jeśli inne niż miejsce zameldowania.
** Zaznaczyć właściwe. Obszar miejski to obszar położony w granicach administracyjnych
miast.
Obszar
wiejski
powinien
być
rozumiany
zgodnie
z
definicję
Głównego
Urzędu
Statystycznego, która opiera się na podziale jednostek administracyjnych zastosowanym
w rejestrze Terytorialnym. Według GUS, obszarami wiejskimi są tereny położone poza
granicami administracyjnymi miast - obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca
poza miastem) gminy miejsko – wiejskiej. Wyodrębnienie części wiejskiej w ramach
gminy
miejsko
–
wiejskiej
możliwe
jest
dzięki
odrębnemu
identyfikatorowi
terytorialnemu.
*** W sytuacji gdy kandydat/ka nie ukończył/a 18 roku życia należy podać dane
kontaktowe do rodzica/opiekuna prawnego.
II. Dane szkoły
Nazwa szkoły
Adres szkoły
Klasa
Profil klasy
III. Wybór formy wsparcia (należy zaznaczyć krzyżykiem)
1) Doradztwo zawodowe- obowiązkowe dla każdego uczestnika/uczestniczki
Nazwa formy wsparcia
Wybór formy
wsparcia
Indywidualne doradztwo zawodowe
2) Dodatkowe zajęcia z przedmiotów zawodowych
2
Projekt pn. „Zawodowa współpraca” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Nazwa formy wsparcia
Wybór formy
wsparcia
Koło nowoczesnego elektronika
"Sieciowiec"
IT Essential
Zajęcia laboratoryjne - świat 3D
Koło "Informatyk XXI wieku"
3) Kursy, w tym kursy certyfikowane
Nazwa formy wsparcia
Wybór formy
wsparcia
Kurs CISCO CCNA
Kurs ECDL Web Editing
Kurs obsługi AutoCAD
Kurs ECDL IT Security
Kurs ECDL Advanced
Kurs SEP 1kV
Kurs programowania sterowników logistycznych - SIGMATIC S7300/400
Kurs pomiarów oraz spawania światłowodów
Szkolenie NATP-Novell #3124
Szkolenie NATP-Novell #3125
Kurs certyfikowany projektant sieci światłowodowych
Kurs certyfikowany instalator sieci światłowodowych
Kurs obrabiarek sterowanych numerycznie CNC
Kurs operatora koparko-ładowarki
Kurs operatora wózków widłowych
Kurs spawania MAG
3
Projekt pn. „Zawodowa współpraca” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Kurs spawania TIG
4) Dodatkowe zajęcia językowe
Nazwa formy wsparcia
Wybór formy
wsparcia
Kurs języka angielskiego FCE
Dodatkowe zajęcia z języka angielskiego zawodowego- English in
Future
5) Praktyki/staże zawodowe
Nazwa formy wsparcia
Wybór formy
wsparcia
Praktyka/ staż u pracodawcy
6) Kursy przygotowujące na studia
Nazwa formy wsparcia
Wybór formy
wsparcia
Kurs przygotowawczy na studia technik informatyk
Kurs przygotowawczy na studia technik teleinformatyk
Kurs przygotowawczy na studia technik elektronik
Kurs przygotowawczy na studia technik mechanik i mechanik
lotniczy
Wyrażam/nie
wyrażam*
zgodę/y
na
wykorzystanie
wizerunku
mojego
wizerunku/wizerunku mojego dziecka* na potrzeby realizacji przedmiotowego projektu.
Zgoda
obejmuje
utrwalanie,
obróbkę
i powielanie zdjęć za pośrednictwem dowolnego medium.
*niewłaściwe skreślić
...………………………………………………………
(podpis
kandydata/ki
lub
rodzica/opiekuna
prawnego)*
………………………………………..
(miejscowość i data)
4
Projekt pn. „Zawodowa współpraca” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
*Formularz podpisuje rodzic/opiekun prawny kandydata do uczestnictwa w projekcie,
w sytuacji gdy kandydat/ka nie ukończył/a 18 roku życia
5