Pobierz plik - Poznański Bank Spółdzielczy

część 1
Wniosek o otwarcie rachunku
/zmianę danych
*)
stempel nagłówkowy placówki Banku
Informacje o wnioskodawcy/ posiadaczu rachunku
imię i nazwisko, PESEL, adres / nazwa i siedziba
imię i nazwisko, PESEL, adres / nazwa i siedziba
NIP
REGON
Forma prawna działalności*:
osoba fizyczna prowadząca
działalność gospodarczą:
KRS
spółka cywilna:
rolnik
zatrudniająca do 9 osób
zatrudniająca od 10 do 249 osób
zatrudniająca 250 osób i powyżej
zatrudniająca do 9 osób
zatrudniająca od 10 do 249 osób
zatrudniająca 250 osób i powyżej
spółka jawna
spółka z o.o.
zatrudniająca do 9 osób
zatrudniająca od 10 do 249 osób
zatrudniająca 250 osób i powyżej
samorząd
spółka akcyjna
zatrudniająca do 9 osób
zatrudniająca od 10 do 249 osób
zatrudniająca 250 osób i powyżej
zatrudniająca do 9 osób
zatrudniająca od 10 do 249 osób
zatrudniająca 250 osób i powyżej
inna ……………………………………….
zatrudniająca do 9 osób
zatrudniająca od 10 do 249 osób
zatrudniająca 250 osób i powyżej
Branża działalności*:
według PKD _____________________
inna _________________________________________
(kod i nazwa przeważającego rodzaju działalności wg PKD )
Adres siedziby Klienta
Adres korespondencyjny Klienta
(jeśli inny niż adres siedziby)
ulica/ osiedle, nr domu, nr lokalu
ulica/ osiedle, nr domu, nr lokalu
miejscowość
miejscowość
kod pocztowy, poczta
kod pocztowy, poczta
kraj
kraj
telefon, fax do siedziby Klienta
adres e-mail do korespondencji
miejscowość, data
podpisy osób reprezentujących klienta/ posiadacza rachunku
Wyrażam zgodę/
nie wyrażam zgody
na zawarcie umowy/otwarcie rachunku
data, stempel funkcyjny i podpis dyrektora lub pracownika placówki
Banku
Stwierdza się zgodność danych zawartych we wniosku i złożonych
dokumentach oraz potwierdza się autentyczność podpisów złożonych
na wniosku
data, stempel funkcyjny i podpis pracownika placówki Banku
*) proszę wstawić X we właściwym polu
1
część 2
Karta wzorów podpisów
/ Zmiana karty wzorów podpisów
A
B
Imiona
Nazwisko
Rodzaj pełnomocnictwa
PESEL
stałe
stałe
rodzajowe do
rodzajowe do
____________________________________
szczególne do
___________________________________
szczególne do
___________________________________
___________________________________
szczególne - tylko do obsługi systemu
szczególne - tylko do obsługi systemu
bankowości elektronicznej (wariantu II UBE, bez
bankowości elektronicznej (wariantu II UBE, bez
prawa podpisu)
prawa podpisu)
Wzór podpisu
Podpis
Osoby upoważnione
Pełnomocnictwa
Dane
personalne
Osoby upoważnione
1
- prawo do podpisu
- prawo do podpisu
- bez prawa podpisu
- bez prawa podpisu
Stanowisko 2 :
Stanowisko 2 :
____________________________
_______________________________
Kartę wzorów podpisów przyjęto w dniu _____________________godz. ________
podpisy osób reprezentujących wnioskodawcę/posiadacza rachunku
stempel funkcyjny i podpis pracownika placówki banku
proszę wstawić X we właściwym polu
stanowisko – należy wpisać rodzaj stanowiska zgodnie z KRS, w przypadku braku KRS zajmowane stanowisko w firmie (np. główny księgowy ) lub określenie
pełnomocnik. Oświadczam/my, że w/w osoby przy nazwiskach których podano „pełnomocnik” ustanawiam/y naszymi pełnomocnikami do dysponowania środkami
pieniężnymi w zakresie określonym powyżej. Osoby przy nazwiskach których nie występuje określenie „pełnomocnik” są uprawnione z tytułu zajmowanego stanowiska do
podpisywania dyspozycji z rachunków.
1
2
2
część 2
Karta wzorów podpisów
/ Zmiana karty wzorów podpisów
C
D
Imiona
Nazwisko
Rodzaj pełnomocnictwa
PESEL
stałe
stałe
rodzajowe do
rodzajowe do
____________________________________
szczególne do
_____________________________________
szczególne do
____________________________________
_____________________________________
szczególne - tylko do obsługi systemu
szczególne - tylko do obsługi systemu
bankowości elektronicznej (wariantu II UBE, bez
bankowości elektronicznej (wariantu II UBE, bez
prawa podpisu)
prawa podpisu)
Wzór podpisu
Podpis
Osoby upoważnione
Pełnomocnictwa
Dane
personalne
Osoby upoważnione
3
- prawo do podpisu
- prawo do podpisu
- bez prawa podpisu
- bez prawa podpisu
Stanowisko 4 :
Stanowisko 2 :
________________________________
___________________________________
Kartę wzorów podpisów przyjęto w dniu _____________________godz. ________
podpisy osób reprezentujących wnioskodawcę/posiadacza rachunku
stempel funkcyjny i podpis pracownika placówki banku
proszę wstawić X we właściwym polu
stanowisko – należy wpisać rodzaj stanowiska zgodnie z KRS, w przypadku braku KRS zajmowane stanowisko w firmie (np. główny księgowy ) lub określenie
pełnomocnik. Oświadczam/my, że w/w osoby przy nazwiskach których podano „pełnomocnik” ustanawiam/y naszymi pełnomocnikami do dysponowania środkami
pieniężnymi w zakresie określonym powyżej. Osoby przy nazwiskach których nie występuje określenie „pełnomocnik” są uprawnione z tytułu zajmowanego stanowiska do
podpisywania dyspozycji z rachunków.
3
4
3
część 2
Ustalamy podaną poniżej konfigurację podpisów
Liczba wymaganych podpisów (należy wybrać tylko jedną opcję):
- 1 podpis
- kilka podpisów w dowolnym powiązaniu (należy wpisać ilość podpisów) |___|
- układ podany przez klienta *):
_________________________________________________________________
* należy wpisać kombinacje podpisów zgodnie z oznaczeniem literowym osób np. A+B,
A+C, B+D, C itp.
podpisy osób reprezentujących wnioskodawcę/posiadacza rachunku
stempel funkcyjny i podpis pracownika placówki banku
miejscowość, data
4
część 3
Dane dotyczące osób reprezentujących posiadacza/pełnomocników
/
Zmiana danych dotyczących osób reprezentujących posiadacza/pełnomocników
Osoby upoważnione
A
*)
B
Imiona i Nazwisko
Dowód tożsamości (seria i nr)
Dane personalne
Nazwa organu wydającego dowód
osobisty oraz data wydania
Termin ważności dowodu
osobistego
PESEL
Paszport (w przypadku braku DT)
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Obywatelstwo
Nazwisko panieńskie
Imię ojca/imię matki
Nazwisko panieńskie matki
Adres
zamieszkani
a
Ulica/osiedle nr domu, lokalu
Adres
koresponde
ncyjny
Ulica/osiedle nr domu, lokalu
Kod pocztowy/Miejscowość
Kod pocztowy/Miejscowość
e- mail
Numery
telefonów
Nr telefonu stacjonarnego
Nr telefonu komórkowego
Dane dotyczące osób reprezentujących posiadacza/pełnomocników / Zmianę danych dotyczących osób reprezentujących posiadacza/pełnomocników
przyjęto w dniu __________________________
podpisy osób reprezentujących wnioskodawcę/posiadacza
rachunku
stempel funkcyjny i podpis pracownika placówki banku
*) proszę wstawić X we właściwym polu
5
część 3
Dane dotyczące osób reprezentujących posiadacza/pełnomocników
/
Zmiana danych dotyczących osób reprezentujących posiadacza/pełnomocników
Osoby upoważnione
C
*)
D
Imiona i Nazwisko
Dowód tożsamości (seria i nr)
Nazwa organu wydającego dowód
osobisty oraz data wydania
Termin ważności dowodu osobistego
Dane personalne
PESEL
Paszport (w przypadku braku DT)
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Obywatelstwo
Nazwisko panieńskie
Imię ojca/imię matki
Nazwisko panieńskie matki
Adres
zamieszkani
a
Ulica/osiedle nr domu, lokalu
Adres
koresponde
ncyjny
Ulica/osiedle nr domu, lokalu
Kod pocztowy/Miejscowość
Kod pocztowy/Miejscowość
e- mail
Numery
telefonów
Nr telefonu stacjonarnego
Nr telefonu komórkowego
Dane dotyczące osób reprezentujących posiadacza/pełnomocników / Zmianę danych dotyczących osób reprezentujących posiadacza/pełnomocników
przyjęto w dniu __________________________
podpisy osób reprezentujących wnioskodawcę/posiadacza
rachunku
stempel funkcyjny i podpis pracownika placówki banku
*) proszę wstawić X we właściwym polu
6
1. Poznański Bank Spółdzielczy z siedzibą w Poznaniu, ul. B. Krzywoustego 3, 61-144 Poznań, jako administrator danych informuje, że
przetwarza Pani/a dane osobowe w celu podjęcia niezbędnych działań związanych z zawarciem i wykonaniem umowy. Dane te są
przeznaczone dla Banku, dla SGB- Banku S.A. oraz mogą być przekazane podmiotom upoważnionym przez przepisy prawa, w tym
wskazanym w art. 105 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe, tj. do innych banków, instytucji kredytowych i
finansowych, Biura Informacji Kredytowej S.A. oraz systemu Bankowy Rejestr prowadzonego przez Związek Banków Polskich z
siedzibą w Warszawie. Podanie przez Panią/a danych osobowych jest dobrowolne, jednakże ich podanie jest warunkiem zawarcia i
realizacji umowy.
2. Administrator danych informuje o przysługującym Pani/u prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania oraz
wniesienia sprzeciwu w przypadkach określonych w art. 32 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (t.j. Dz.U. z 2016r. poz. 922, z późn. zm.).
Oświadczenie osoby A
1) Niniejszym
wyrażam zgodę/
nie wyrażam*) zgody na przetwarzanie przez administratora danych oraz podmioty
współpracujące z administratorem danych, tj. ……………………..…………………………………….…5. moich danych osobowych
dla celów marketingowych, promocyjnych i statystycznych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (t.j. Dz.U. z 2016 r., poz. 922 z późn. zm.), w tym dla celów związanych z oferowaniem usług świadczonych przez te
podmioty.
Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów marketingowych obejmuje również przetwarzanie moich danych
osobowych
przez administratora danych i wskazane powyżej podmioty współpracujące z administratorem danych po wygaśnięciu umowy, jeśli
nie zmieni się cel przetwarzania.
2) Niniejszym
wyrażam zgodę/
nie wyrażam*) zgody na przesyłanie mi przez Bank drogą elektroniczną na udostępniony przeze
minie adres poczty elektronicznej informacji handlowych, zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002r. o świadczeniu usług drogą
elektroniczną (t.j. Dz.U. z 2016r., poz. 1030 z późn. zm.).
3) Niniejszym
wyrażam zgodę/
nie wyrażam*) zgody na użytkowanie przez Bank do kontaktów ze mną telekomunikacyjnych
urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących dla celów marketingu bezpośredniego w rozumieniu art. 172 Prawa
telekomunikacyjnego z dnia 16 lipca 2004r. (Dz. U. z 2016r., poz. 1489 j.t..).
4) Oświadczam, iż
zostałem/am /
nie zostałem/am*) poinformowany/a o możliwości odwołania powyższych oświadczeń o
wyrażeniu zgody w dowolnym czasie bez konieczności podania przyczyny.
A
miejscowość, data
imię i nazwisko
podpis
Oświadczenie osoby B
1) Niniejszym
wyrażam zgodę/
nie wyrażam*) zgody na przetwarzanie przez administratora danych oraz podmioty
współpracujące z administratorem danych, tj. ……………………..…………………………………….… 6. moich danych osobowych
dla celów marketingowych, promocyjnych i statystycznych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (t.j. Dz.U. z 2016 r., poz. 922 z późn. zm.), w tym dla celów związanych z oferowaniem usług świadczonych przez te
podmioty.
Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów marketingowych obejmuje również przetwarzanie moich danych
osobowych
przez administratora danych i wskazane powyżej podmioty współpracujące z administratorem danych po wygaśnięciu umowy, jeśli
nie zmieni się cel przetwarzania.
5
W tym miejscu należy sprecyzować krąg podmiotów (np. WTUŻiR Concordia Capital S.A.,Concordia Polska TUW., SGB Leasing Sp. z o. o. itp.)
6
W tym miejscu należy sprecyzować krąg podmiotów (np. WTUŻiR Concordia Capital S.A.,Concordia Polska TUW., SGB Leasing Sp. z o. o. itp.)
7
2) Niniejszym
wyrażam zgodę/
nie wyrażam*) zgody na przesyłanie mi przez Bank drogą elektroniczną na udostępniony przeze
minie adres poczty elektronicznej informacji handlowych, zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002r. o świadczeniu usług drogą
elektroniczną (t.j. Dz.U. z 2016r., poz. 1030 z późn. zm.).
3) Niniejszym
wyrażam zgodę/
nie wyrażam*) zgody na użytkowanie przez Bank do kontaktów ze mną telekomunikacyjnych
urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących dla celów marketingu bezpośredniego w rozumieniu art. 172 Prawa
telekomunikacyjnego z dnia 16 lipca 2004r. (Dz. U. z 2016r., poz. 1489 j.t..).
4) Oświadczam, iż
zostałem/am /
nie zostałem/am*) poinformowany/a o możliwości odwołania powyższych oświadczeń o
wyrażeniu zgody w dowolnym czasie bez konieczności podania przyczyny.
B
miejscowość, data
imię i nazwisko
podpis
Oświadczenie osoby C
1) Niniejszym
wyrażam zgodę/
nie wyrażam*) zgody na przetwarzanie przez administratora danych oraz podmioty
współpracujące z administratorem danych, tj. ……………………..…………………………………….… 7. moich danych osobowych
dla celów marketingowych, promocyjnych i statystycznych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (t.j. Dz.U. z 2016 r., poz. 922 z późn. zm.), w tym dla celów związanych z oferowaniem usług świadczonych przez te
podmioty.
Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów marketingowych obejmuje również przetwarzanie moich danych
osobowych
przez administratora danych i wskazane powyżej podmioty współpracujące z administratorem danych po wygaśnięciu umowy, jeśli
nie zmieni się cel przetwarzania.
2) Niniejszym
wyrażam zgodę/
nie wyrażam*) zgody na przesyłanie mi przez Bank drogą elektroniczną na udostępniony przeze
minie adres poczty elektronicznej informacji handlowych, zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002r. o świadczeniu usług drogą
elektroniczną (t.j. Dz.U. z 2016r., poz. 1030 z późn. zm.).
3) Niniejszym
wyrażam zgodę/
nie wyrażam*) zgody na użytkowanie przez Bank do kontaktów ze mną telekomunikacyjnych
urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących dla celów marketingu bezpośredniego w rozumieniu art. 172 Prawa
telekomunikacyjnego z dnia 16 lipca 2004r. (Dz. U. z 2016r., poz. 1489 j.t..).
4) Oświadczam, iż
zostałem/am /
nie zostałem/am*) poinformowany/a o możliwości odwołania powyższych oświadczeń o
wyrażeniu zgody w dowolnym czasie bez konieczności podania przyczyny.
C
miejscowość, data
imię i nazwisko
podpis
Oświadczenie osoby D
1) Niniejszym
wyrażam zgodę/
nie wyrażam*) zgody na przetwarzanie przez administratora danych oraz podmioty
współpracujące z administratorem danych, tj. ……………………..…………………………………….… 8. moich danych osobowych
dla celów marketingowych, promocyjnych i statystycznych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (t.j. Dz.U. z 2016 r., poz. 922 z późn. zm.), w tym dla celów związanych z oferowaniem usług świadczonych przez te
podmioty.
Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów marketingowych obejmuje również przetwarzanie moich danych
osobowych
przez administratora danych i wskazane powyżej podmioty współpracujące z administratorem danych po wygaśnięciu umowy, jeśli
nie zmieni się cel przetwarzania.
7
W tym miejscu należy sprecyzować krąg podmiotów (np. WTUŻiR Concordia Capital S.A.,Concordia Polska TUW., SGB Leasing Sp. z o. o. itp.)
8
W tym miejscu należy sprecyzować krąg podmiotów (np. WTUŻiR Concordia Capital S.A.,Concordia Polska TUW., SGB Leasing Sp. z o. o. itp.)
8
2) Niniejszym
wyrażam zgodę/
nie wyrażam*) zgody na przesyłanie mi przez Bank drogą elektroniczną na udostępniony przeze
minie adres poczty elektronicznej informacji handlowych, zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002r. o świadczeniu usług drogą
elektroniczną (t.j. Dz.U. z 2016r., poz. 1030 z późn. zm.).
3) Niniejszym
wyrażam zgodę/
nie wyrażam*) zgody na użytkowanie przez Bank do kontaktów ze mną telekomunikacyjnych
urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących dla celów marketingu bezpośredniego w rozumieniu art. 172 Prawa
telekomunikacyjnego z dnia 16 lipca 2004r. (Dz. U. z 2016r., poz. 1489 j.t..).
4) Oświadczam, iż
zostałem/am /
nie zostałem/am*) poinformowany/a o możliwości odwołania powyższych oświadczeń o
wyrażeniu zgody w dowolnym czasie bez konieczności podania przyczyny.
D
miejscowość, data
imię i nazwisko
podpis
data, stempel funkcyjny i podpis pracownika placówki Banku
UWAGA: pola niewypełnione należy wykreślić
9