Bożena Siwiec - dyrektor przedszkola nr 1

oSwmpczENrn MAJATKowE
jednostki
w6jta, zastppcy w6jtao sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika
irg'anizacyjnej gminy, osoby zarzqdzajqcej i czlonka organu zarzqdzajqcego
gminnq orobq pr"rorA or^zosoby ryydajqc,$ decyzje administracyjne w imieniu
w6jtat^'
.. {,Q, Qk..{cF v
S.{erla,lr{
(miejscowoSd)
....
(dnia)
UWAGA:
I
.
Z.
3.
4.
5.
6.
Osoba skladajqca o5wiadczenie obowi4zana jest do zgodnego z prawd6 starannego
kazdej z rubryk.
i zupelnego wypehrienia
Jezeliposzczbg6he rubryki nie znajduj4 w konkretnym przypadku zastosowania , nalety wpisad ,,nie dotyczy".
Osobjskladaj{ca o5wiadczenie obowi4ganajestokreSlid przynale2noStposzczegfilnych skladnik6w
maj4tkowych, iochod6w i zobowiqzaf do maj4ttu odrEbnego i maj4tku objqtego mal2elisk4wsp6lnoSciq
majqtkowq.
O$wiadczenie majqtkowe dotyczy majqtku w kraju i za granic4'
Oswiadczenie maj4tkowe obejmuje r6wnie2 wierzytelnosci pienig2ne.
W czq6ci A oSwiadtzenia zawarte s4 informacje jawne, w czgsci B zaS informacje niejawne dotycz4ce adresu
zamieizkania skladaj4cego oSwiadczenie oraz miejsca polo2enia nieruchomoSci.
CZESC A
Ja, rrzej podpisany(a), ... ..
.
$oiu^o
N zi
tv,cr*',.q.,
h*v,,
tt
I d.. &,n;l1r*2 ....
(imiona i nazwisko oraz nqzwisko rodowe)
urodzony(a)
...lh.Uf[f'o- 4,4.?.7.r.. w.... Cr*ulsr*v..
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu sig z przepisami ustawy
z dnia2l sierpnia
1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnoSci
Nr 106, po2.679, 21998 r. Nr 113, poz. 715 i
Nr 162, poz. 1 126,21999 r.Nr 49, po2.483,22000 r. Nr 26, poz. 306 orazz2002t.Nr 113, poz. 984 iNr
2l4,poz.l806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorz4dzie gminnym (Dz. U. 22001r. Nr 142, poz.
15gl oraz 22002r.Nr23, poz.220,Nr62,poz.558,Nr 113, poz.984,Nr 153, poz.l27l iNr214,poz.
gospodarczej przez osoby pelni4ce funkcje publiczne (Dz. U.
lg06), zgodnie zart.24htej ustawy oSwiadczam, 2e posiadam wchodzqce w sklad malZeriskiej wsp6lnoSci
maj4tkowej lub stanowi4ce m6j majqtek odrqbny:
Srodki pienigzne zgromadzone w walucie obcej:
<k
na kwotg:
II.
1.
2.
3.
C,i41...d"\t-.1
udzialy te stanowi4pakiet wiEkszy rrr210% udzial6w w sp6lce:
Z
tego tytutu osi4gn4lem(Elarn)
rv.
:::::T:
*::
w roku ubieglym doch6d w wysokosci:
:'::':::l Tii:r:lci'6 ::T: ::T : :l::::
..
.
::: :
\l
akcje te stanowi4pakiet wiEkszy ni2l0% akcji w sp6lce:
Ztegotytutu osi4gnqlem(Elarn) w roku ubiegtym doch6d w wysokoSci: ...
V.
Nabylem(am) (nabyl m6j malZonek,zwyl4czeniem mienia przynaleimego do jego majQtku
odrEbnego) od Skarbu Paistwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorz4du
terytorialnego, ich zwiryk6w lub od komunalnej osoby prawnej nastqpuj4ce mienie, kt6re
::l: ::::i i :::: :T:::
:::::::Y::::: : :::i:: ::'i:-nd5#ifr:
ll
:: :::l
1. Prowadzg dzialalnoSd
gospodarcz{l galeiry
{ur"Y,
podad formg prawn4i przedmiot dzialalno6ci):
.........
drk}ql
(t
:::: ::: :::: ::::::::::::: :::::: :]: ::::: ::::::: ::: ::::::::::::::::: :::::::::: :
- ;;;il;;::innymi
wsp6lnie z
::
osobami
Ztego tytulu osi4gn4lem(elam) w roku ubiegtym przych6d i doch6d w wysokoSci:
2. Zaruqdzam dzialalnoSciq gospodarcz4lub jestem przedstawicielem, pelnomocnikiem takiej
Ztego tytutu osi4gnqlem(Elam) w roku ubiegtym doch6d w wysoko5ci: ...
VII.
l. W sp6lkach handlolvych
(nazwa, siedziba
sp6lki): .ki.. 0tb\q
t
jestem czlonkiem zaruqdu (od kiedy):.
jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):.
jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy)
Ztego tytutu osi4gnqlem(glam) w roku ubiegtym doch6d w wysokoSci:
j estem
czlonkiem zwzqdu (od kiedy)
:
jestem czlonkiem rady nadzorczejl3l (od kiedy):
jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
Ztego tytutu osi4gnqlem(Elam) w roku ubieglym doch6d w wysokoSci: ...
rt
3.Wfundacjachprowadzqcychdzialalno5igospodarcz4.......tJ*L.ctr\lu1
\l.
\I
jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy):
jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):
jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.
Ztego tytutu osi4gn4lem(elarn) w roku ubiegtym doch6d w wysoko6ci: ...
X. Zobowiryaniapienig2ne
o wartoSci powyzej
l0 000 zlotych, w tym zaci4gnigte kredyty i
po1yczkioraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w rvtiqzku z jakim zdarzeniem, w
jakiej wysokoSci): .
+
4
powy2sze oSwiadczenie skladam Swiadomy(a),iznapodstawie art.233 $ 1 Kodeksu karnego za
podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia
[1] NiewlaSciwe slaeSlid.
w formie i zalaesie
itiNi; J"t"ry dzialalno$ci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji roSlinnej i zwierzqcej,
gospodarstwa rodzinne go.
tlt Ui. dotyczy rad nadzorczych sp6ldzielni mieszkaniowych'