i, Hetr .`. G` nini|].."`.ffi:i

-/i1f rl
,I _V"t!_/{iqb
OSWIADCZENIE PL\J {TKOWE
w6jta, zrstppcy wtijta. sekretarzagminl', kiero*-nikajednostki organizacyjnej giny
osoby zarzqd.ztj4ceji czlonke organuza;zadzajqcegogminnq osob4 pnwnq
rdn:inistracyjnew imieniu w6jta'
oraz osobvlvydajqcejdec'vzje
,{,d4
,t'JCt"*..r,
(miejsccw-oSi)
Uwaga:
obowilzanajes do zgodnegoz prawd1, starannego i
L. Osoba skiadaj4cao5wiadczenie
zupeinego wypelnienia kaidej z rub-r1-li
2. Jeieli poszczegrilnembryki nie zrajduja w kor-tretnym pr4r'paCku zastosowania,
nalef wpisad-@."
3. Osoba skladaj4ca o5wiadczenieobowilzanajat okre5lii prynaleimo5d skladnik6w
do majrtku odrgbnego i maj4tku objptego
majqtkowych, dochod6wi zobowi4zart,
malZef sk4 wsprlIno6ci4maj 4tkow4.
-t. O6wiadczenie o stanie maj4tkowym dotvcry majqtku w kraju i za grznicq.
5. O5wiadczenie o stanie maj4tkowym obejmujemwniei wier4vtelno5ci pienigine.
6. W czp6ciA o6wiadczenitza:wartesq informacjejawne, w czg5ciB za6 inforuacje
niejawne dotyczqceadresuzamieszkaniaskiadajqcegoo5wiadczenie oraz miejsca
poloienia nieruchomo5ci.
CZ\SC
A
. ...H.n?.
podpisany(u),...........Gu.9l.n.kJ..
Ja nizej
il(....fu278.2J.d.
( imiona i nazrviskooraztazwisko rodowe)
en.......
795.8.no.x....* ......Q.a?.%t.tr
wodzo
ny(a)
)h. u.t.Q.
....-......._.. -. t.
i, Hetr.'.G'n.i.n.i|].."'.ffi:i
(miejscezatrudnieniastanori;as\dbfunkcia)
po zapoznaniusiq z przepisami
ustawyzdwa2l sie"nia 1997r.o ograniczeniuprowadzenia
przezosobypeh.iEce
firniic.;e
publiczne(Dz.U. Nr 106,poz. 679,2
dziaialnoici gospodarczej
i998r.Nr 113,poz.715i Nr 162,Wz.1126,zi99k-)lr49,poz-483,z 2000r.Nr 26,poz.
306oraz22002r.Nr 113.poz984i Nr 214,poz-l80Qorazustawvz dria 8 marca1990r.o
gminnym(Dzsamorz4dzie
U. 22001r.Nr 142,poz 1591orazz2002r. Nr 23, poz 220,Nr
62,poz 558,Nr II3,poz.984,
Nr l.53,pozI27Ii\r214, poz-1806),zgodnie
zart.Z4b.tej
wchod"qce
ustawye$v,'hdszam,
w skiaimabenskiejwsp6lno5cimajqtkowejlub
2eposiadam
odrqbny:
stanowiapejm6j majaJek
Zasobypieniqz;re:
f .t.S'2.Y.
:..........lLr.E...Sp.
- SrocikipieniQzne zgromtdzone rv w-alucleoolskiei
rv r,valucieobcej:...... . ....t-t..t.{......Qgf/..CZ.i
--irnrr.-inipnia?'.'e
azgtomadzone
'
plwruvarr!
-:luu^u
II
"Ld..............
'......b0-.....+.r{.4,.
. o rvanojci
, .9q..,.............*t
i . Domo po,.vierzchni
pra*'n'i: ....fjf+I?1.\r€L"^6""""""""':""""""""':":""In'f-"i.';;I""'C """"""""
r_Wul
: ""3:6""""""' m- ' o wanosci:
2 . iti".ti*"t-ie o pow'ierzcirni
U
''
'
:.....-[-'lkhgft'a$t''
pra*'nv
lrtul
'
G o s p o ca rs'.l o ro h :e :
a'
..
rago-iiii,..?.rr{
l
Jia,?t:n
$#"-lJril;h'o
"""""
.-
-
-:::::::*:'
hM
rodzajzabudor-vy,.
."."'4',i"'i"
tytui ira'"otty, ..--nf.|.-05n-o''9'c
prr;chodi dochodw'wysokosci:.-.""""""'
rv roku ubiegl,vm
t.go t-o;h-,oii4gnaJemlqlam)
tl
m.
1 . Posiadamudzifi
udzialy te stanowi4pakietwiqkszl nn l0% udzial6ww sp6lce:
(qlam)w roku ubiegtvmdoch6dw wysokoSci:""""""
Ztego f,/rufu osia*sn4lem
IV.
1 . Posiadam akcjq w sp6ikachhandiowych- naler.vpodai liczbEi emitentaakcji:
irrs....32r.-{..s21
wiqksz,v
nnI0% akcjiw sp6ice:
akcjete stanowi4pakiet
doch6dw wysoko$ci:""""""
w rokuubieglym
Ztego tytufu osiq.en4lem(glam)
\/
u.
inalez.,'pu'i:iibrmqprawn4 i przeimiot
1. Proqacize<iziaiainoicgospodarcze,r
dzialalnoici):
-
wsnol:rie z innvmi osobami
........----.r.vroku ubiegl1"n;z','chod i dochod r,vr,v1'sokoSci:
Z tego tvtutu osi4gn4lem(qlam)
jesten czedstawicieiempehromocnikiemtakiej
2.Zarz\rlzamdziaialnoSci4gospodarcz4lub
dziaialnodci(nalery podai formQprawnqi prz*niot dzialalnoS,ci)'........'-...
"..:.:.;......---
osobrscle..............
-
wsDolnle z mn\Tlu osoDaml
""'fir'+""S9[is'z!""'
w roku ubiegi'-ncioch6dw rwsokoSci:.............
Ztego tyn:fu osiagn4lem(elam)
vIi.
(nazw'asiedzibasp6]k i: ...............
fY.
8.. ?..fr .Y..CZi
1 . W sp6lkach handlowych
-
jestem czionkiem zarzalu (od kiedy):
-
jesterr czionkiem rady nadzorczej(od kieiy):
-
jestem czlonkiem komisji rewizyjnej(od kiecil):
(Elam)w rokuubiegrym
dochodw wvsokoSci:.-.'....-.-..
Z tegot,vtufuosiagn4lem
2. W sp6ldzielniach:
-
jestem czlonkiem zarz4du(od kiedy) : ......---.-..--.-
(od kiedy):"""'
jestemczionkiemrady'nadzorczej'
-
(od kieCy):'
jestemczlonkiemkomisjirewiz.vjnej
.....-.......
rv roku ubiegll"mdochodw' rv;"soko6ci:
Z tegorytuiu osiagnajeurlqlam)
dziaialnoSi gospodarczq:
3 .W iundacjachprowadza-c;"'ch
-
jestem czionl<ien zarz'du(ocikiecii''):
jestem czlonkiem rady nadzorczej(od kiedy):
-
jestem czionkiem komisji rewizyjnej(od kiedy):
Z tegoqdu|1josi4gnaJem
lqiam) rv roku ubieglrm dochodr'; rr,vsokoici:
wli.
zarobkowej lub zaigc,z
pojazdow
l0 000zlolvch(w przypadku
kd-
m;;ie:a?"'"'H'"'"'|i|."*ia'-a.bk:.t:.;.:."'"'
odwiadezenie
i? naoodstawieax,t.23ig 1 Kodeksukaurcgo
skiadamSwiadomy(a).
l:ryt,tt:
podanie
za
nieprawdy,l*b,a@ienie-pwdy, glozi ka p@viffiia
wblno5ci':,.. .
.Amgfu...Rg.,..eo*.9.ffis
e...
(miejscowo5i,data)
'Niewiaiciwe
skreilii
3 Nie dotycry
&iaialnoici wyw6rczejw rolnicrwiew zakesieprodukcjiroSiinneji zwierze-cej,
rv formiei
zalaesiegospodarstwarodzinnego.
_
' Nie
doqvcryradnadzorczychspoidzielnimieszkaniory.ch.