pobierz pdf

Gerontologia Polska
PRACA ORYGINALNA
tom 14, nr 3, 135–139
ISSN 1425–4956
Dorota Cibor, Małgorzata Szczepanek, Irena Ciećko-Michalska, Danuta Owczarek,
Tomasz Mach
Katedra Gastroenterologii, Hepatologii i Chorób Zakaźnych Collegium Medicum Uniwersytetu
Jagiellońskiego
Podobieństwa i różnice
w chorobie refluksowej przełyku
u osób młodych i w wieku podeszłym
Similarities and differences in reflux disease between
young and elder patients
Abstract
Background. Gastroesophageal reflux disease (GERD) is a common disorder in elderly people. The study aimed
to find differences in the clinical manifestations, intensity of symptoms as well endoscopic and pH-metry findings between young and elder people with GERD.
Material and methods. We examined two groups of patients: 30 people aged ≥ 65 years and 30 people
under 65 year old. Gastroscopy and pH-metry were performed in all patients.
Results. No statistical differences in GERD duration, family history of GERD, alcohol intake as well cigarette
smoking were found between groups. Elder people more frequently used non steroid anti-inflammatory drugs
and reported mild symptoms. In this group more frequently regurgitations occurred. Also mean BMI was higher
in this group. Hiatal hernia was present in 53% of older people and in 26% of younger group. We noticed no
differences between two groups in presence of oesophagitis but higher frequency of esophageal intestinal
metaplasia in elder people. 24-hour pH-metry showed that only the percentage of time with pH < 4.0 in supine
position was significantly higher in elderly people.
Conclusions. Elder people with GERD in comparison to young adults report mostly mild symptoms. 24-hour
pH-metry parameters as well frequency of oeophagitis are similar in young and elder people.
key words: reflux disease, elder people, oesophagitis, pH-metry
Wstęp
Choroba refluksowa przełyku (GERD, gastroesophageal reflux disease) jest jedną z najczęstszych przyczyn dolegliwości ze strony układu pokarmowego.
Częstość jej występowania w populacji ogólnej szacuje się na około 5–8%, przy czym w części badań sugeruje się, że częstość GERD wzrasta wraz z wiekiem
chorych i u osób w podeszłym wieku może występować aż u 20% [1]. Wiele przypadków GERD pozostaje
Adres do korespondencji:
dr med. Dorota Cibor
Klinika Chorób Zakaźnych
Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum
ul. Śniadeckich 5, 31–531 Kraków
tel.: (012) 424 73 40, faks: (012) 424 73 80
e-mail: [email protected]
jednak nierozpoznanych ze względu na rzadsze występowanie u starszych pacjentów dolegliwości typowo refluksowych. Choroba może natomiast objawiać
się atypowo utratą apetytu, wymiotami, utratą masy
ciała, niedokrwistością [2]. Kolejnym elementem, który może maskować GERD jest częstsze współistnienie
u starszych pacjentów schorzeń mogących powodować podobne objawy jak GERD, takich jak choroba
niedokrwienna serca czy przewlekła obturacyjna choroba płuc. Ponadto występowanie chorób przewlekłych wiąże się ze stosowaniem leków, które mogą
wpływać na obniżenie ciśnienia w dolnym zwieraczu
przełyku, przyczyniając się tym samym do zwiększenia zarzucania żołądkowo-przełykowego. Natomiast
fizjologiczne zmiany zachodzące wraz z wiekiem
135
Gerontologia Polska 2006, tom 14, nr 3
w funkcjonowaniu przełyku wydają się być niewielkie,
a są to: zmniejszenie ciśnienia w górnym zwieraczu
przełyku, zwiększenie występowania synchronicznych
skurczów i upośledzenie skurczów w dystalnej części
przełyku po przełykaniu [3].
Celem niniejszej pracy było porównanie symptomatyki GERD, stopnia nasilenia patologicznego refluksu oraz występowania zmian zapalnych w przełyku w grupie osób młodszych i pacjentów w podeszłym wieku.
Materiał i metody
Do badania włączono 30 kolejnych chorych w wieku
powyżej 65 lat oraz 30 chorych w wieku poniżej 65
lat zgłaszających się do Poradni Oddziału Klinicznego Kliniki Gastroenterologii i Hepatologii w Krakowie z powodu dolegliwości typowych dla GERD, występujących od co najmniej 3 miesięcy minimum 2
razy w tygodniu. Kryteria wyłączenia obejmowały
chorych z czynną chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy, po przebytych operacjach górnego odcinka przewodu pokarmowego, po cholecystektomii,
z cukrzycą, a także leczonych za pomocą preparatów mogących wpływać na funkcjonowanie dolnego zwieracza przełyku. Z badań wyłączono także pacjentów, u których wynik 24-godzinnej pH-metrii był
prawidłowy. U każdego chorego przeprowadzono
wywiad ze szczególnym uwzględnieniem czasu trwania objawów chorobowych, rodzaju dolegliwości,
a także ich nasilenia. Stopień nasilenia objawów chorobowych i ich wpływ na ogólne samopoczucie pacjenci oceniali według skali: brak, łagodne (dobrze
tolerowane), umiarkowane (zaburzające codzienne
funkcjonowanie), ciężkie (niezdolność do normalnej
aktywności). Badanie endoskopowe przełyku, żołądka i dwunastnicy wykonywano w celu oceny nasilenia zmian zapalnych błony śluzowej przełyku, stwierdzenia obecności przepukliny rozworu przełykowego, oceny współistniejących zmian w żołądku i dwunastnicy, a także w celu wykluczenia czynnej choroby
wrzodowej. Stopień nasilenia zmian zapalnych określano według klasyfikacji Los Angeles. Ponadto u każdego chorego pobierano wycinek z przełyku i oceniano go histopatologicznie. Następnie wykonywano
24-godzinne badanie pH-metryczne przełyku za pomocą aparatu rejestrującego Digitrapper MK III firmy
Synectics Medical. W trakcie badania chorzy prowadzili dziennik, w którym notowali okres posiłków, leżenia oraz godziny wystąpienia i rodzaj dolegliwości.
Obecność patologicznego refluksu rozpoznawano, gdy
procentowy czas spadku pH poniżej 4,0 w ciągu doby
wynosił powyżej 4,5%, przy czym za nieprawidłowy
136
www.gp.viamedica.pl
przyjęto refluks powyżej 3,0% w pozycji leżącej i 8,0%
w pozycji wyprostowanej. Uzyskane dane opracowano statystycznie przy użyciu programu służącego do
analiz statystycznych Statistica. Za poziom istotności
statystycznej przyjęto wartość p < 0,05.
Wyniki
Pierwszą badaną grupę stanowiło 30 pacjentów
w wieku co najmniej 65 lat, w tym 14 kobiet (46,7 %)
i 16 mężczyzn (53,3 %). Druga grupa obejmowała
30 chorych w wieku poniżej 65 lat, w tym również
14 kobiet i 16 mężczyzn. Średnia wieku badanych
w grupie pierwszej wyniosła 68,5 ± 3 lat (65–74),
a w grupie drugiej 46,4 ± 12 lat (19–64), p < 0,01.
Porównując średni czas trwania choroby, występowanie GERD w rodzinie, regularne spożywanie alkoholu, palenie tytoniu nie stwierdzono istotnie statystycznych różnic pomiędzy grupami (tab. 1). Grupy
różniły się natomiast pod względem częstości stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Zauważono także, że osoby w wieku podeszłym częściej odczuwały dolegliwości o łagodnym nasileniu
niż młodsi pacjenci (70% vs. 40%, p < 0,05). Analizując pod względem częstości występowania poszczególne objawy chorobowe, zaobserwowano, że
w obu grupach chorzy najczęściej skarżyli się na zgagę
(66% w grupie ≥ 65 rż. i 76% w grupie < 65 rż.),
odbijania (odpowiednio 56% vs. 66%), uczucie kwaśności w jamie ustnej (63% vs. 66%), bóle w nadbrzuszu (26% vs. 20%). Natomiast jedynym objawem,
który istotnie częściej występował u osób w podeszłym
wieku były regurgitacje (46% vs. 20%; p < 0,05).
W badaniu przedmiotowym wykazano, że u chorych
w grupie ≥ 65 roku życia wartość wskaźnika masy
ciała (BMI, body mass index) była znamiennie większa (25,9 ± 1,9 vs. 23,9 ± 2,7 kg/m2, p < 0,01).
Natomiast w badaniu gastroskopowym stwierdzono
w grupie ≥ 65 roku życia obecność zmian nadżerkowych w przełyku (ERD, errosive reflux disease) u 14 chorych (46%), w tym zapalenie w stopniu A u 11 osób
(36%), a w stopniu B u 3 osób (10%). Natomiast
w grupie < 65 roku życia ERD rozpoznano u 11 chorych
(36%), w tym zapalenie w stopniu A u 7 osób (23%),
a w stopniu B u 4 badanych (13%). Przepuklinę rozworu
przełykowego stwierdzono u 16 pacjentów (53%) w grupie osób starszych i u 8 badanych (26%) w grupie młodszej (p < 0,05). Porównując wyniki 24-godzinnej
pH-metrii przełyku, odnotowano, że jedynym parametrem różniącym grupy był odsetek czasu ze spadkiem
pH poniżej 4,0 w pozycji leżącej, który w grupie osób
starszych wyniósł 14,9 ± 7,0%, a u osób poniżej
65 roku życia — 11,7 ± 10% (p < 0,05) (tab. 2).
Dorota Cibor, Małgorzata Szczepanek i wsp., Choroba refluksowa w wieku podeszłym
Tabela 1. Charakterystyka pacjentów
Table 1. Patient’s characteristics
Średni wiek (lata)
Mężczyźni
Średni czas trwania choroby (lata)
GERD w rodzinie
Palenie tytoniu
Spożycie alkoholu
Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych
Średni BMI [kg/m2]
Łagodne dolegliwości
Ciężkie dolegliwości
ERD
Metaplazja Barretta w przełyku
Przepuklina rozworu przełykowego
Wiek < 65 rż.
Wiek ≥ 65 rż.
Wartość
statystyczna
46,4 ± 12
16 (53%)
4,3 ± 5,0
7 (23%)
9 (30%)
2 (6%)
5 (17%)
23,9 ± 2,7
12 (40%)
3 (10%)
11 (36%)
1 (3%)
8 (26%)
68,5 ± 3
16 (53%)
5,6 ± 8,2
6 (20%)
6 (20%)
1 (3%)
12 (40%)
25,9 ± 1,9
21 (70%)
1 (3%)
14 (46%)
6 (20%)
16 (53%)
p < 0,01
NS
NS
NS
NS
NS
p < 0,05
p < 0,01
p < 0,05
NS
NS
p < 0,05
p < 0,05
GERD (gastroesophageal reflux disease) — choroba refleksowa; ERD (erosie refrux disease) — choroba refleksowa z nadżerką; BMI (body mass index) — wskaźnik masy
ciała; NS (non significant) — nieznamienne statystycznie
Tabela 2. Wyniki 24-godzinnego badania pH-metrycznego
Table 2. Results of 24-hour pH-metry
Wiek < 65 rż.
Średnia liczba refluksów
Średni całkowity odsetek czasu z pH < 4,0 (%)
Średni odsetek czasu z pH < 4,0 w pozycji pionowej (%)
Średni odsetek czasu z pH < 4,0 w pozycji leżącej (%)
Średnia liczba refluksów trwających powyżej 5 minut
Średni czas najdłuższego refluksu [min]
Średnia ocena punktowa według skali DeMeestera-Johnsona
232 ± 135
15,6 ± 8
18,6 ± 11
11,7 ± 10
7,6 ± 5,5
26,4 ± 20
63,8 ± 30
Wiek ≥ 65 rż.
190,8 ± 143
12,1 ± 10
14,4 ± 10
14,9 ± 7
5,6 ± 5
29,3 ± 26
48,3 ± 40
Wartość
statystyczna
NS
NS
NS
p < 0,05
NS
NS
NS
NS (non significant) — nieznamienne statystycznie
Dyskusja
Wyniki badań populacyjnych wskazują na częste
występowanie dolegliwości refluksowych u osób ≥ 65
roku życia Na przykład w Finlandii stwierdzono, że
około 54% mężczyzn i aż 66% kobiet odczuwa objawy refluksu co najmniej raz w miesiącu [4], z kolei
w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej około
14% pacjentów > 62 roku życia odczuwa zgagę co
najmniej raz w tygodniu [1]. Etiopatogeneza GERD
ma charakter wieloczynnikowy (osłabienie bariery
żołądkowo-przełykowej, nieprawidłowe oczyszczanie
przełyku, nieprawidłowe funkcjonowanie żołądka).
Zachodzące w procesie starzenia się zmiany obejmują
dodatkowo zmniejszenie ciśnienia w górnym zwieraczu przełyku, osłabienie wtórnej perystaltyki, prowadzące do zmniejszenia oczyszczania przełykowe-
go, zmniejszoną produkcję wodorowęglanów w ślinie
w odpowiedzi na perfuzję kwasu oraz częstsze występowanie przepukliny rozworu przełykowego [5, 6].
Ciśnienie w dolnym zwieraczu przełyku pozostaje natomiast stałe bez względu na wiek [5]. Wiele jednak
aspektów dotychczas w pełni nie wyjaśniono, i tak
na przykład część badań wskazuje na brak jakiegokolwiek wpływu wieku na proces oczyszczania przełykowego i produkcję śliny oraz tylko niewielki wpływ
na perystaltykę [3, 7]. Analizując badane grupy pod
względem czynników mogących sprzyjać zarzucaniu
żołądkowo-przełykowemu, u osób w podeszłym wieku częściej stwierdzano nadwagę, obecność przepukliny rozworu przełykowego, a także stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych w wywiadzie.
Wszystkie te czynniki uznaje się nie tylko za sprzyja-
www.gp.viamedica.pl
137
Gerontologia Polska 2006, tom 14, nr 3
jące zwiększeniu refluksu, lecz również wystąpieniu
stanu zapalnego w przełyku. W przeprowadzonym
badaniu nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy
grupami pod względem stopnia nasilenia zmian nadżerkowych w przełyku. Zmiany nadżerkowe w przełyku odnotowano u 46% osób w grupie powyżej 65
roku życia i u 36% w grupie osób młodszych, przy
czym były to zmiany zapalne najwyżej w stopniu A
bądź B według klasyfikacji Los Angeles. W wielu badaniach, zwłaszcza przeprowadzonych w Azji, lekarze obserwowali u osób starszych obecność bardziej
nasilonych zmian przełyku [8, 9]. Na przyklad w badaniu chińskim nawet u 20,8% chorych wykrywano
zmiany zapalne w przełyku w stopniu C i D według
klasyfikacji z Los Angeles [8]. Z kolei w niektórych
ośrodkach europejskich nie obserwowano w ogóle
zależności pomiędzy wiekiem a obecnością nadżerek w przełyku [10, 11]. Wyniki niniejszego badania wskazują na brak istotnego wpływu wieku na
rozwój stanu zapalnego w przełyku mimo obecności tych czynników sprzyjających. Potwierdzałoby to
obserwację, że w przebiegu GERD jedynie u niewielkiej liczby osób z chorobą refleksową bez nadżerek
(NERD, nonerosive reflux disease) następuje rozwój
ERD, a długość trwania choroby rzadko prowadzi
do zwiększenia stopnia jej nasilenia. W wielu badaniach wykazano natomiast, że u osób w podeszłym
wieku zdecydowanie częściej występują powikłania
GERD, takie jak zwężenia, owrzodzenia, przełyk
Barretta [6, 10, 11]. W badanej grupie zauważono
taką różnicę jedynie w zakresie częstości występowania metaplazji jelitowej w przełyku. W żadnej
z grup nie stwierdzono natomiast innych powikłań
GERD, co prawdopodobnie wiąże się ze stosunkowo niewielką liczebnością badanej grupy. Częstsze
natomiast występowanie metaplazji jelitowej
w przełyku w tym wypadku może się wiązać zarówno z dłuższym czasem trwania GERD, jak i z więk-
szym nasileniem refluksu żółciowego u osób w podeszłym wieku [6, 12].
Wyniki wielu badań wskazują, że stopień nasilenia
objawów GERD jest niezmienny niezależnie od wieku,
z wyjątkiem grupy chorych z przełykiem Barretta,
u których dolegliwości mają znamiennie mniejsze nasilenie [13]. W badanej grupie starsi pacjenci częściej
odczuwali dolegliwości o łagodnym nasileniu niż osoby
poniżej 65 roku życia, choć stopień zarzucania żołądkowo-przełykowego pod względem większości parametrów 24-godzinnej pH-metrii przełyku nie różnił się
pomiędzy dwiema grupami. Wydaje się, że wytłumaczeniem może tu być zmniejszona wrażliwość błony
śluzowej przełyku u osób starszych oraz zmniejszona
kwaśność soku żołądkowego, wynikająca z często
występującego zanikowego zapalenia błony śluzowej
żołądka [14, 15]. Natomiast w dotychczasowych badaniach pH-metrycznych u osób starszych obserwowano dłuższy czas trwania refluksów zarówno w pozycji wyprostowanej, jak i leżącej lub brak jakiegokolwiek wpływu wieku na całkowity czas spadku
pH < 4,0 w ciągu doby w porównaniu z młodszymi
osobami [8, 16, 17]. W przeprowadzonym badaniu
jedynym parametrem, jaki w sposób istotny różnił się
od grupy młodszych chorych, był średni odsetek spadków pH < 4,0 w ciągu doby w pozycji leżącej, który
u osób powyżej 65 roku życia był większy. Wydaje się,
że właśnie temu może sprzyjać częsta obecność przepukliny rozworu przełykowego w badanej grupie.
Wnioski
1. Dolegliwości w przebiegu GERD u osób w wieku
≥ 65 roku życia częściej mają łagodny charakter.
2. Choroba refluksowa u osób starszych nie różni
się w sposób istotny pod względem częstości
występowania zapalenia przełyku oraz parametrów badania pH-metrycznego w porównaniu
z pacjentami młodszymi.
Streszczenie
Wstęp. Choroba refluksowa (GERD) jest częstym schorzeniem u osób w podeszłym wieku. Celem pracy było
porównanie symptomów związanych z GERD i nasilenia zmian zapalnych u osób w podeszłym wieku i u młodszych pacjentów.
Materiał i metody. Do badania włączono 60 chorych, w tym 30 osób w wieku ≥ 65 roku życia oraz 30 osób
w wieku < 65 roku życia. U wszystkich wykonano badanie gastroskopowe oraz 24-godzinne badanie pH-metryczne.
Wyniki. Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy grupami pod względem czasu trwania choroby, występowania GERD w rodzinie, spożywania alkoholu, palenia tytoniu. Osoby starsze częściej stosowały niesteroidowe
leki przeciwzapalne, odczuwały łagodne dolegliwości i zgłaszały regurgitacje. Również średnia wartość wskaźnika BMI była większa. U osób starszych częściej stwierdzano przepuklinę rozworu przełykowego (53% vs. 26%),
a w 24-godzinnej pH-metrii wykazano, że odsetek czasu, w którym pH wynosiło mniej niż 4,0 w pozycji leżącej
138
www.gp.viamedica.pl
Dorota Cibor, Małgorzata Szczepanek i wsp., Choroba refluksowa w wieku podeszłym
był wyższy. Nie stwierdzono natomiast różnic pod względem stopnia nasilenia zmian zapalnych w przełyku,
obecności powikłań GERD z wyjątkiem częściej stwierdzanej u osób starszych metaplazji Barretta (20% vs. 3%).
Wnioski. Dolegliwości w przebiegu GERD u osób w podeszłym wieku częściej mają charakter łagodny. Częstość
występowania zapalenia przełyku oraz parametry badania pH-metrycznego są podobne u osób młodych i pacjentów w podeszłym wieku.
słowa kluczowe: choroba refluksowa, podeszły wiek, zapalenie przełyku, pH-metria
PIŚMIENNICTWO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Mold J.W., Reed L.E., Davis A.B., Allen M.L., Decktor D.L., Robinson M.: Prevalance of gastroesophageal reflux disease in elderly patients in a primary care setting. Am. J. Gastroenterol.
1991; 86: 965–970.
Pilotto A.: Aging and upper gastrointestinal disorders. Best Pract.
Res. Clin. Gastroenterol. 2004; 18: 73–81.
Tack J., Vantrappen G.: The aging oesophagus. Gut 1997; 41:
422–424.
Raiha I.J., Impivaara O., Seppala M., Sourander L.B.: Prevalance and characteristics of symptomatic gastroesophageal reflux
in the elderly. J. Am. Geriatr. Soc. 1992; 40: 1209–1211.
Achem A.C., Achem S.R., Stark M.E., DeVault K.R.: Failure
of esophageal peristalsis in older patients: association with
esophageal acid exposure. Am. J. Gastroenterol. 2003; 98:
35–39.
Richter J.E.: Gastroesophageal reflux disease in the older patient: presentation, treatment, and complications. Am. J. Gastroenterol. 2000; 95: 368–373.
Orr W.C., Chen C.L., Sloan S.: The role of age and salivation
in acid clearance in symptomatic patients with gastro-oesophageal reflux disease. Aliment. Pharmacol. Ther. 2001; 15:
1385–1388.
Huang X., Zhu H.M., Deng C.Z., Porro G.B., Sangaletti O., Pace F.:
Gastroesophageal reflux: the features in elderly patients. World
J. Gastroenterol. 1999; 5: 421–423.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Fujimoto K., Iwakiri R., Okamoto K. i wsp.: Characteristics of
gastroesophageal reflux disease in Japan: increased prevalance
in elderly women. J. Gastroenterol. 2003; 38: 3–6.
Aste H., Bonelli L., Ferraris R., Conio M., Lapertosa G.: Gastroesophageal reflux disease: relationship between clinical and histological features. GOSPE. Gruppo operativo per lo Studio delle Precancerosi dell’Esofago. Dig. Dis. Sci. 1999; 44: 2412–2418.
Tridafilopoulos G., Sharma R.: Features of symptomatic gastroesophageal reflux disease in elderly patients. Am. J. Gastroenterol. 1997; 92: 2007–2011.
Champion G., Richter J.E., Vaezi M.F., Singh S., Alexander R.: Duodenogastroesophageal reflux: relationship to pH and importance in Barrett’s esophagus. Gastroenterology 1994; 107: 747–754.
El-Serag H.B., Sonnenberg A.: Association between different forms
of gastro-oesophageal reflux disease. Gut 1997; 41: 594–599.
Lasch H., Castell D.O., Castell J.A.: Evidence for diminished visceral pain with aging: studies using grading intraesophageal
balloon distension. Am. J. Physiol. 1997; 272: G1–G3.
Hurwitz A.: Gastric acidity in older adults. JAMA 1997; 278:
659–665.
Ter R.B., Johnston B.T., Castell D.O.: Influence of age and gender on gastroesophageal reflux in symptomatic patients. Dis.
Esophagus 1998; 11: 106–108.
Fass R., Sampliner R.E., Mackel C., McGee D., Rappaport W.: Ageand gender-related differences in 24-hour esophageal pH-monitoring of normal subjects. Dig. Dis. Sci. 1993; 38: 1926–1928.
www.gp.viamedica.pl
139