Deklaracja ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej członka OZ

DLA PRACODAWCY
DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA
odpowiedzialności cywilnej –
członków NSZZ Solidarność Sekcja Zawodowa Infrastruktury Kolejowej
Imię i Nazwisko
Adres zamieszkania, PESEL
..........................................................................................................
.........................................................................................................
Deklaruję przystąpienie do grupowego ubezpieczenia odpowiedzialności
cywilnej członków zrzeszonych z NSZZ Solidarność Sekcja Zawodowa
Infrastruktury Kolejowej w CONCORDIA Wielkopolska TUW.
Oświadczenie
Wyrażam zgodę, na co miesięczne potrącanie składki ubezpieczeniowej z
mojego wynagrodzenia w wysokości 3,00 złotych, na konto
nr
10175013120760000009400030 w Raiffeisen Bank, oddział w Poznaniu,
aż do czasu pisemnego odwołania niniejszej decyzji.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu
obsługi ubezpieczeń (zgodnie z Ustawą z dn.29.08.1997 o ochronie
danych osobowych, Dz.U.Nr 133 poz. 883)
..................................
Data i miejsce
................................
Podpis
DLA ZAKŁADOWEJ ORGANIZACJI ZWIĄZKOWEJ
DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA
odpowiedzialności cywilnej –
członków NSZZ Solidarność Sekcja Zawodowa Infrastruktury Kolejowej
Imię i Nazwisko
...........................................................................................................................
Adres zamieszkania, PESEL
...........................................................................................................................
Deklaruję przystąpienie do grupowego ubezpieczenia odpowiedzialności
cywilnej członków zrzeszonych z NSZZ Solidarność Sekcja Zawodowa
Infrastruktury Kolejowej w CONCORDIA Wielkopolska TUW.
Oświadczenie
Wyrażam zgodę, na co miesięczne potrącanie składki ubezpieczeniowej z
mojego wynagrodzenia w wysokości 3,00 złotych, aż do czasu pisemnego
odwołania niniejszej decyzji.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu obsługi
ubezpieczeń (zgodnie z Ustawą z dn.29.08.1997 o ochronie danych
osobowych, Dz.U.Nr 133 poz. 883)
.........................................
Data i miejsce
.............................
Podpis