documowa zgłoszenia - Relaks – Turystyka i wypoczynek
download 
Reklamacja Transkrypt
umowa zgłoszenia - Relaks – Turystyka i wypoczynek
Turystyka i Wypoczynek RELAKS s.c 20-060 Lublin, ul. Głowackiego 35 lok.323 Tel/fax: 81 532-45-55, 508 322 404 www.relaks-travel.pl, e-mail: [email protected] Rejestr Org. i Pośredników Turyst. Woj. Lubelskiego nr 010 Konto: PKO BP 81 1020 3150 0000 3902 0003 9024 NIP 712-21-07-004 UMOWA – ZGŁOSZENIE Turystyka i Wypoczynek RELAKS s.c 20-060 Lublin, ul. Głowackiego 35 lok.323 Tel/fax: 81 532-45-55, 508 322 404 www.relaks-travel.pl, e-mail: [email protected] Rejestr Org. i Pośredników Turyst. Woj. Lubelskiego nr 010 Konto: PKO BP 81 1020 3150 0000 3902 0003 9024 NIP 712-21-07-004 UMOWA – ZGŁOSZENIE Egzemplarz dla uczestnika Egzemplarz dla organizatora Imię i nazwisko dziecka …………………………………………………………………… Imię i nazwisko dziecka …………………………………………………………………… Data urodzenia dziecka …………………… ……………………….. PESEL …………………………………… Data urodzenia dziecka …………………… ……………………….. PESEL …………………………………… Adres ………………….……………………………………………………………………. Adres ………………….……………………………………………………………………. Numer telefonu kontaktowego do rodzica/opiekuna: ……………………………………… Numer telefonu kontaktowego do rodzica/opiekuna: ……………………………………… Miejscowość/kraj…………………………………………………………………………… Miejscowość/kraj…………………………………………………………………………… Termin ……………………………… Termin ……………………………… Cena ………............................................... POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA Cena ………............................................... POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA Wpłacono zaliczkę dnia ………………… Wysokość wpłaty ………………………. Wpłacono zaliczkę dnia ………………… Wysokość wpłaty ………………………. Dopłata do dnia ………………………. Pozostało do zapłaty ………………… Dopłata do dnia ………………………. Pozostało do zapłaty ………………… Zawierając niniejszą umowę oświadczam, że zapoznałem się z warunkami uczestnictwa w imprezie organizowanej przez Turystyka i Wypoczynek Relaks s.c oraz programem, zakresem usług i świadczeń na w/w imprezę, przyjmuję je do wiadomości potwierdzam własnoręcznym podpisem. Zawierając niniejszą umowę oświadczam, że zapoznałem się z warunkami uczestnictwa w imprezie organizowanej przez Turystyka i Wypoczynek Relaks s.c oraz programem, zakresem usług i świadczeń na w/w imprezę, przyjmuję je do wiadomości potwierdzam własnoręcznym podpisem. ………………………………….. podpis rodzica/opiekuna ………………………………….. podpis rodzica/opiekuna ……………………………………... podpis i pieczęć biura ……………………………………... podpis i pieczęć biura „Niżej podpisany/na deklaruję za siebie i za innych uczestników imprezy, w imieniu których dokonuję płatności za imprezę turystyczną, że przed zawarciem umowy uczestnictwa/ umowy zgłoszenia udziału w imprezie turystycznej otrzymałem/am następujące OWU: Ogólne Warunki Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, zatwierdzone uchwałą nr 6/Z/2015 Zarządu SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z dnia 16.02.2015 roku zmienione aneksem nr 1 z dnia 15.12.2015 roku oraz Ogólne Warunki Ubezpieczenia KOSZTÓW IMPREZY TURYSTYCZNEJ zatwierdzone uchwałą Nr 17/Z/2013 Zarządu SIGNAL IDUNA Polska TU S.A z dnia 27.03.2013 roku zmienione z aneksem nr 1 z dnia 17.06.2015 roku oraz aneksem nr 2 z dnia 15.12.2015 r., stanowiące załącznik do niniejszej umowy. „Niżej podpisany/na deklaruję za siebie i za innych uczestników imprezy, w imieniu których dokonuję płatności za imprezę turystyczną, że przed zawarciem umowy uczestnictwa/ umowy zgłoszenia udziału w imprezie turystycznej otrzymałem/am następujące OWU: Ogólne Warunki Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, zatwierdzone uchwałą nr 6/Z/2015 Zarządu SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z dnia 16.02.2015 roku zmienione aneksem nr 1 z dnia 15.12.2015 roku oraz Ogólne Warunki Ubezpieczenia KOSZTÓW IMPREZY TURYSTYCZNEJ zatwierdzone uchwałą Nr 17/Z/2013 Zarządu SIGNAL IDUNA Polska TU S.A z dnia 27.03.2013 roku zmienione z aneksem nr 1 z dnia 17.06.2015 roku oraz aneksem nr 2 z dnia 15.12.2015 r., stanowiące załącznik do niniejszej umowy. Ubezpieczony wyraża zgodę na udostępnienie SIGNAL IDUNA przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych dokumentacji medycznej oraz przez NFZ nazw i adresów świadczeniodawców (a także zwalnia lekarzy w kraju i za granicą z tajemnicy lekarskiej) w celu ustalenia prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia. Zgoda jest ważna pod warunkiem zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego. Ubezpieczyciel przetwarza dane osobowe zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych w celu realizacji umowy ubezpieczenia. Każda osoba ma prawo dostępu do swoich danych oraz ich poprawiania”. Ubezpieczony wyraża zgodę na udostępnienie SIGNAL IDUNA przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych dokumentacji medycznej oraz przez NFZ nazw i adresów świadczeniodawców (a także zwalnia lekarzy w kraju i za granicą z tajemnicy lekarskiej) w celu ustalenia prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia. Zgoda jest ważna pod warunkiem zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego. Ubezpieczyciel przetwarza dane osobowe zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych w celu realizacji umowy ubezpieczenia. Każda osoba ma prawo dostępu do swoich danych oraz ich poprawiania”. ………………………………….. podpis rodzica/opiekuna ………………………………….. podpis rodzica/opiekuna
