Wniosek dotyczący zmian

BENEFIA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
Vienna Insurance Group
WNIOSEK
DOTYCZĄCY ZMIAN
WNIOSEK
WNIOSEK DOTYCZĄCY
DOTYCZĄCY ZMIAN
ZMIAN
WNIOSEK DOTYCZĄCY ZMIAN
Nr
polisy:
Nr
Nr polisy:
polisy:
WNIOSEK DOTYCZĄCY ZMIAN
DOTYCHCZASOWE
DANE
UBEZPIECZAJĄCEGO (osoba
opłacająca
DOTYCHCZASOWE
DANE
opłacająca składkę):
składkę):
Nr polisy:
DOTYCHCZASOWE
DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
UBEZPIECZAJĄCEGO (osoba
(osoba opłacająca
składkę):
Nr polisy:
DOTYCHCZASOWE
DANE UBEZPIECZAJĄCEGO (osoba opłacająca składkę):
DOTYCHCZASOWE DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
(osoba opłacająca składkę):
lub NIP / REGON:
lub
lub NIP
NIP // REGON:
REGON:
DOTYCHCZASOWE
DANE UBEZPIECZONEGO
(osoba
objęta ubezpieczeniem):
lub NIP / REGON:
DOTYCHCZASOWE
(osoba
DOTYCHCZASOWE DANE
DANE UBEZPIECZONEGO
UBEZPIECZONEGO
(osoba objęta
objęta ubezpieczeniem):
ubezpieczeniem):
lub NIP / REGON:
DOTYCHCZASOWE DANE UBEZPIECZONEGO
(osoba objęta ubezpieczeniem):
DOTYCHCZASOWE DANE UBEZPIECZONEGO (osoba objęta ubezpieczeniem):
Rodzaj
zmiany*:
Rodzaj
Rodzaj zmiany*:
zmiany*:
Uposażonego (należy
Uposażonego
(należy podać
podać nazwisko,
nazwisko, imiona,
imiona, pełny
pełny adres
adres ii nr
nr PESEL
PESEL
Uposażonego
(należy podać
nazwisko, imiona,
pełny adres i nr
PESEL
nowego
Uposażonego
nowego
Uposażonego oraz
oraz wymienić
wymienić wszystkich
wszystkich Uposażonych
Uposażonych zz ich
ich udziałami
udziałami
Rodzaj
zmiany*:
nowego
Uposażonego
wymienić wszystkich Uposażonych z ich udziałami
procentowymi
w sumieoraz
ubezpieczenia)
procentowymi w sumie ubezpieczenia)
procentowymi w sumie ubezpieczenia)
Uposażonego (należy podać nazwisko, imiona, pełny adres i nr PESEL
Ubezpieczającego
(należy
podać
nazwisko,
imiona,
adres
Rodzaj
zmiany*:
nowego
Uposażonego oraz
wymienić
wszystkich
Uposażonych
z ich
udziałami
Ubezpieczającego
(należy
podać
nazwisko,
imiona, pełny
pełny
adres
(należy podać nazwisko, imiona, pełny adres
iiUbezpieczającego
nr
Ubezpieczającego)
procentowymi
w sumie
ubezpieczenia)
nr PESEL
PESEL nowego
nowego
Ubezpieczającego)
i nr PESEL nowego Ubezpieczającego)
Uposażonego (należy podać nazwisko, imiona, pełny adres i nr PESEL
nowego Uposażonego oraz wymienić wszystkich Uposażonych z ich udziałami
Ubezpieczającego
(należy podać
nazwisko, imiona, pełny adres
nazwiska Ubezpieczającego,
Ubezpieczonego
procentowymi w sumie ubezpieczenia)
ilub
nr PESEL
nowego Ubezpieczającego)
Uposażonego
(należy dołączyć kopię dokumentu uwzględniającego
dokonaną zmianę nazwiska, potwierdzoną za zgodność z oryginałem przez
Ubezpieczającego
(należy podać nazwisko, imiona, pełny adres
pracownika, BENEFIA TUnŻ S.A. Vienna Insurance Group bądz Urząd Miasta,
i nr PESEL nowego Ubezpieczającego)
Gminy lub notariusza)
Szczegółowe
dane
dotyczące zmiany:
Szczegółowe
dane
zmiany:
Szczegółowe
dane dotyczące
dotyczące
zmiany: tożsamości
zmiana/aktualizacja
serii i nr dokumentu
Szczegółowe dane dotyczące zmiany:
wypowiedzenie
umowy podstawowej
wypowiedzenie
wypowiedzenie umowy
umowy podstawowej
podstawowej
wypowiedzenie
umowy
wypowiedzenie
umowy uzupełniającej
uzupełniającej (należy
(należy wskazać
wskazać jakiej)
jakiej)
wypowiedzenie
wypowiedzenie umowy
umowy uzupełniającej
podstawowej (należy wskazać jakiej)
zmiana częstotliwości
częstotliwości opłacania
opłacania składki
składki (miesięczna,
zmiana
(miesięczna, kwartalna,
kwartalna, półroczna,
półroczna,
zmiana częstotliwości
opłacania składki(należy
(miesięczna, kwartalna, półroczna,
roczna)
wypowiedzenie
wskazać jakiej)
roczna)
wypowiedzenie umowy
umowy uzupełniającej
podstawowej
roczna)
zmiana
wzoru
podpisuopłacania
Ubezpieczającego/Ubezpieczonego
częstotliwości
składki (należy
(miesięczna, kwartalna, półroczna,
zmiana
wzoru
wypowiedzenie
umowyUbezpieczającego/Ubezpieczonego
uzupełniającej
wskazać jakiej)
zmiana
wzoru podpisu
podpisu
Ubezpieczającego/Ubezpieczonego
roczna)
(poniżej
określić
inne
(poniżej
określić jakie)
jakie) opłacania składki (miesięczna, kwartalna, półroczna,
inne
zmiana
częstotliwości
(poniżej
określić
jakie) Ubezpieczającego/Ubezpieczonego
inne
zmiana
wzoru
podpisu
roczna)
(poniżej
określić
jakie) Ubezpieczającego/Ubezpieczonego
inne
zmiana
wzoru
podpisu
inne (poniżej określić jakie)
Szczegółowe dane dotyczące zmiany:
Data
i podpis Ubezpieczonego
***
Data
i podpis Ubezpieczającego
**
Data
Data
Data ii podpis
podpis Ubezpieczonego
Ubezpieczonego ***
***
Data ii podpis
podpis Ubezpieczającego
Ubezpieczającego **
**
** Zaznaczyć
odpowiednie
pole.
* Zaznaczyć
Zaznaczyć odpowiednie
odpowiednie pole.
pole.
Data i podpis Ubezpieczonego ***
**
Przy zmianie
zmianie Ubezpieczającego
prosimy o
o podpis**
poprzedniego ii obecnego
Ubezpieczającego.
Data i podpis Ubezpieczającego
**
** Przy
Przy zmianie Ubezpieczającego
Ubezpieczającego prosimy
prosimy o podpis
podpis poprzedniego
poprzedniego i obecnego
obecnego Ubezpieczającego.
Ubezpieczającego.
***
Wymagany
przy
zmianie
Uposażonego
ii nazwiska
Ubezpieczonego.
***
Wymagany
przy
zmianie
Uposażonego
nazwiska
Ubezpieczonego.
przy zmianie Uposażonego
i nazwiska Ubezpieczonego.
**** Wymagany
Zaznaczyć odpowiednie
pole.
Data i podpis Ubezpieczonego ***
Data i podpis Ubezpieczającego **
** Przy zmianie Ubezpieczającego prosimy o podpis poprzedniego i obecnego Ubezpieczającego.
Niniejszy
wniosek prosimy
przesłać
listownie do Centrali Towarzystwa w Warszawie
***
przy zmianie
Uposażonego
i nazwiska
Ubezpieczonego.
* Wymagany
Zaznaczyć odpowiednie
pole.
BENEFIA TUnŻ
S.A.
Viennapoprzedniego
Insurance Group,
ul. Rydygiera
21, 01-793 Warszawa
** Przy zmianie Ubezpieczającego
prosimy
o podpis
i obecnego
Ubezpieczającego.
OBSŁUGI KLIENTA
*** Wymagany przy zmianie Uposażonego i nazwiskaBIURO
Ubezpieczonego.
Infolinia 0 801 106 106 (koszt połączenia – I impuls wg taryfy operatora)