Zalacznik nr 8-10

Załącznik Nr 8
Mniów, dnia ……………2010 r.
OŚWIADCZENIE 1
dotyczące kanalizacji sanitarnej w miejscowości …………………….
gm. Mniów
Ja niżej podpisany(a) oświadczam:
1. Jestem właścicielem/współwłaścicielem/spadkobiercą (*) nieruchomości w
miejscowości
…………………………….., gm. Mniów, działki o nr ewid. ………………, na której
projektowany jest kanał sanitarny i przyłącze kanalizacyjne.
2. Uzgadniam trasę projektowanego kanału sanitarnego i przyłącza kanalizacyjnego na
w/w działce zgodnie z lokalizacją przedstawioną na mapie sytuacyjno-wysokościowej,
będącą częścią projektu budowlanego.
3. Wyrażam zgodę na zajęcie części w/w działki pod ww. inwestycję i wykonanie przez
Inwestora tj. Gminę Mniów robót budowlanych niezbędnych dla realizacji kanału
sanitarnego i przyłącza kanalizacyjnego.
4. Wyrażam bezwarunkową zgodę na wykonanie wykopów, ułożenie przewodów
kanalizacyjnych i montaż studni rewizyjnych w czasie realizacji inwestycji jak również
w czasie eksploatacji kanalizacji sanitarnej.
5. Udostępnię dojazd do kanału i studni rewizyjnych w celu prowadzenia bieżących prac
konserwacyjnych i remontowych przez służby eksploatacyjne Gminnego Zakładu
Usług Komunalnych w Mniowie.
6. Nie będę żądać od Gminnego Zakładu Usług Komunalnych w Mniowie
odszkodowania z tytułu wejścia na teren w przypadku konieczności usunięcia
ewentualnych awarii, z wyjątkiem doprowadzenia terenu do stanu pierwotnego.
7. Zobowiązuje się do pozostawienia pasa eksploatacyjnego nad kanałem sanitarnym i
przyłączem kanalizacyjnym szerokości po 1,5 m. z każdej strony przewodu, gdzie nie
będą sadzić trwałej zieleni i lokalizować obiektów kubaturowych.
8. Deklaruję przenieść powyższe zobowiązania na następców prawnych działki.
1. ……………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, adres zamieszkania – nr PESEL)
…………………………………………..
(podpis)
2. ……………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, adres zamieszkania – nr PESEL)
…………………………………………..
(podpis)
3. ……………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, adres zamieszkania – nr PESEL)
…………………………………………..
(podpis)
(*) - niepotrzebne skreślić
Załącznik Nr 9
Mniów, dnia ……………2010 r.
OŚWIADCZENIE 2
dotyczące kanalizacji sanitarnej w miejscowości …………………….
gm. Mniów
Ja niżej podpisany(a) oświadczam:
1. Jestem właścicielem/współwłaścicielem/spadkobiercą(*) nieruchomości
w miejscowości …………………………….., gm. Mniów, działki o nr ewid.
………………, na której projektowany jest kanał sanitarny i przyłącze
kanalizacyjne.
2. Wyrażam zgodę na przebieg kanalizacji sanitarnej, która projektowana jest na
mojej działce pod warunkami:
a) ……………………………………………………………………………………………
b) ……………………………………………………………………………………………
c) ……………………………………………………………………………………………
d) ……………………………………………………………………………………………
e) ……………………………………………………………………………………………
f) …………………………………………………………………………………………….
….……………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, adres zamieszkania – nr PESEL)
…………………………………………..
(podpis)
(*) - niepotrzebne skreślić
Załącznik Nr 10
Mniów, dnia ……………2010 r.
OŚWIADCZENIE 3
dotyczące kanalizacji sanitarnej w miejscowości …………………….
gm. Mniów
Ja niżej podpisany(a) oświadczam:
1. Jestem właścicielem/współwłaścicielem/spadkobiercą(*) nieruchomości
w miejscowości …………………………….., gm. Mniów, działki o nr ewid.
………………, na której projektowany jest kanał sanitarny i przyłącze
kanalizacyjne.
2. Bezwarunkowo nie wyrażam zgody na przebieg kanalizacji sanitarnej, która
projektowana jest na mojej działce.
….……………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, adres zamieszkania – nr PESEL)
…………………………………………..
(podpis)
(*) - niepotrzebne skreślić