1. wniosek o wydanie zaswiadczenia stwierdzającego, że obiekt

......................................................................
Zarejestrowano:
miejscowość, data
Burmistrz
Miasta i Gminy w Gniewie
Pl. Grunwaldzki 1
83-140 G n i e w
Wnioskodawca:
Imię i nazwisko ...................................................................................................................................................
Adres: .................................................................................................................................................................
tel. kontaktowy: ..................................................................................................................................................
lub
Pełnomocnik (jeżeli został ustanowiony):
Imię i nazwisko: ..................................................................................................................................................
Adres: .................................................................................................................................................................
tel. Kontaktowy: ..................................................................................................................................................
(formularz wypełnić drukowanymi literami)
Wniosek o wydanie zaświadczenia stwierdzającego, że obiekt
budowlany jest w gminnej ewidencji zabytków
________________________________________________________________________________________________
Na podstawie art. 217 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 Kodeks Postępowania
Administracyjnego (tekst jednolity Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późniejszymi zmianami)
________________________________________________________________________
...............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
(określić rodzaj budynku/ lokalu lub lokali, adres i oznaczenie geodezyjne terenu)
........................................................................
(podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)
W celu umożliwienia realizacji niniejszego wniosku wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. .Nr 133, poz. 883. z późn. zm.).
1/2
KARTA INFORMACJA
WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA STWIERDZAJĄCEGO, ŻE OBIEKT BUDOWLANY JEST
W REJESTRZE ZABYTKÓW
PODSTAWA PRAWNA:
art. 217 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z
2000 r., Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.),
ustawa z dnia 7 lipca 1994r. - prawo budowlane Prawo Budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2010 r.
Nr 243, poz. 1623 z późniejszymi zmianami),
ustawa z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2012 r., poz. 1287).
WYMAGANE DOKUMENTY:
wypełniony wniosek,
potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej.
MIEJSCE ZŁOŻENIA WNIOSKU:
Biuro Obsługi Interesanta Urzędu Miasta i Gminy Gniew,
Referat Gospodarki Przestrzennej i Środowiska Urzędu Miasta i Gminy Gniew,
Biuro Obsługi Klienta Sp. INWEST-KOM w Gniewie.
OPŁATY:
obowiązek zapłaty skarbowej powstaje z chwilą złożenia wniosku o dokonanie czynności urzędowej,
17 zł. zgodnie z załącznikiem do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej,
opłatę uiszcza się w kasie Urzędu Miasta i Gminy Gniew lub przelewem na konto Urzędu w Banku
Spółdzielczym w Gniewie 65 8346 0005 0000 0231 2000 0001,
nie podlegają opłacie skarbowej czynności wyszczególnione w art. 2 cytowanej ustawy,
zgodnie z art. 7 cytowanej ustawy, zwolnione z opłaty skarbowej są jednostki budżetowe
i jednostki samorządu terytorialnego.
TERMIN ZAŁATWIENIA SPRAWY:
do 14 dni od dnia otrzymania wniosku.
PROWADZĄCY SPRAWĘ:
Referat Gospodarki Przestrzennej i Środowiska Urzędu Miasta i Gminy Gniew, pokój nr 208, tel.
058-530-79-22;
Kierownik Referatu: Wiesława Tomaszewska, tel. 058-530-79-08.
TRYB ODWOŁAWCZY:
Nie dotyczy.
POBRANIE WNIOSKU:
Strona internetowa Urzędu Miasta i Gminy Gniew www.gniew.pl BIP,
Biuro Obsługi Interesanta Urzędu Miasta i Gminy Gniew,
Referat Gospodarki Przestrzennej i Środowiska Urzędu Miasta i Gminy Gniew,
Biuro Obsługi Klienta Sp. INWEST-KOM w Gniewie.
UWAGI:
.......................................................................................................................................
2/2