WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE

..............................................................................
miejscowość, dnia
Zarejestrowano:
BURMISTRZ
Miasta i Gminy Gniew
Pl. Grunwaldzki 1
83-140 G n i e w
(formularz wypełnić drukowanymi literami)
Wnioskodawca:
Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy............:..............................................................................................
Adres: .................................................................................................................................................................
Osoba działająca w imieniu wnioskodawcy (imię, nazwisko, stanowisko): ……………………….……………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
tel. kontaktowy: ..................................................................................................................................................
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE
HODOWLI LUB UTRZYMANIE PSA RASY UZNAWNEJ ZA AGRESYWNĄ
Proszę o wydanie zezwolenia na*:
q prowadzenie hodowli,
q utrzymywanie
psa (amerykański pit bull terrier, pies z Majorki (Perro de Presa Mallorquin), buldog amerykański, dog argentyński,
pies kanaryjski (Perro de Presa Canario), tosa inu, rottweiler, akbash dog, anatolian karabash, moskiewski stróżujący,
owczarek kaukaski)** rasy uznawanej za agresywną.
* - rodzaj zezwolenia wyraźnie zaznaczyć,
** - właściwą rasę zaznaczyć poprzez wyraźne podkreślenie.
Inne dane dotyczące psa:
Imię psa:
Pochodzenie:
Wiek:
Płeć:
....................................................................................................................................
.........................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Umaszczenie: ....................................................................................................................................
Ewentualny sposób trwałego oznakowania: .................................................................................
Miejsce i warunki utrzymywania:

Adres...........................................................................................................................................

Zwierzę posiada***: q odpowiednią karmę,
q stały dostęp do wody,
q wybieg.

Zwierzę***:
 nie trzymane jest na uwięzi,  trzymane jest na uwięzi, lecz nie
powoduje ona u niego urazów, ani cierpień oraz zapewnia możliwość niezbędnego ruchu.

Oświadczam, że miejsce i warunki w jakich utrzymuję psa / prowadzą hodowlę zapewniają
pełne bezpieczeństwo dla ludzi.
*** - zaznacz właściwe
.............................................................
podpis wnioskodawcy
Załączniki:
q 1. Kserokopia dowodu osobistego
q 2.Kserokopia książeczki szczepień
q 3. Inne.........................................................................................................................
W celu umożliwienia realizacji niniejszego wniosku wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą
o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. .z 2002 Nr 101, poz. 926. z późn. zm.).
KARTA INFORMACYJNA
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE
HODOWLI LUB UTRZYMANIE PSA RASY UZNAWNEJ ZA AGRESYWNĄ
POSTAWA PRAWNA:

art. 10 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o ochronie zwierząt (Dz. U. z 2003r. Nr 106, poz. 1002 z póź
zm.)

Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 kwietnia 2003r. w sprawie
wykazu ras psów uznawanych za agresywne (Dz. U. z 2003 r. Nr 77, poz. 687)
WYMAGANE DOKUMENTY:

Wypełniony wniosek

Załączniki do wniosku:
- kserokopia dowodu osobistego
- kserokopia książeczki szczepień
MIEJSCE ZŁOŻENIA WNIOSKU:

Biuro Obsługi Interesanta Urzędu Miasta i Gminy Gniew

Referat Społeczny Urzędu Miasta i Gminy Gniew
OPŁATY:

Opłata skarbowa (zgodnie z ustawą o opłacie skarbowej) 82,00 zł

Opłatę uiszcza się w kasie Urzędu Miasta i Gminy
Gniew lub na konto Urzędu:
Bank Spółdzielczy Gniew nr rachunku 65 8346 0005 0000 0231 2000 0001
TERMIN ZAŁATWIENIA SPRAWY:

Wniosek rozpatrywany jest w terminie do 30 dni.
PROWADZĄCY SPRAWĘ:

Referat Społeczny Urzędu Miasta i Gminy Gniew, parter budynku, tel. 058 535 22 55 wew. 157

Kierownik Referatu: Joanna Jaskólska
TRYB ODWOŁAWCZY:

Odwołanie od decyzji można składać w terminie 14 dni od daty otrzymania decyzji
do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Gdańsku, ul. Podwale Przedmiejskie 30,
80 – 824 Gdańsk za pośrednictwem Burmistrza Miasta i Gminy Gniew.
POBRANIE WNIOSKU:

Strona internetowa Urzędu Miasta i Gminy Gniew www.gniew.pl, Biuletyn Informacji Publicznej
www.bipgniew.pl

Biuro Obsługi Interesanta Urzędu Miasta i Gminy Gniew;

Referat Społeczny Urzędu Miasta i Gminy Gniew,