Komunalny Związek Gmin Regionu Leszczyńskiego symbol

Komunalny Związek Gmin Regionu Leszczyńskiego
ul. 17 Stycznia 90, 64-100 Leszno
NIP: 6972307203 REGON: 302303942
symbol sprawy (wypełnia KZGRL)
(Imię i nazwisko/nazwa)
(ulica, nr domu, nr mieszkania)
(miejscowość, kod miejscowości)
(PESEL-osoby fizyczne, NIP – osoby prawne)
(telefon, e-mail)
Leszno, dnia……………………………………………..
KOMUNALNY ZWIĄZEK GMIN REGIONU LESZCZYŃSKIEGO
UL. 17 STYCZNIA 90
64-100 LESZNO
WNIOSEK
o zwrot nadpłaty / przeksięgowanie / zaliczenie na poczet bieżących i przyszłych zobowiązań z
tytułu opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
Zwracam się z wnioskiem oi:
1. zwrot
2. przeksięgowanie
3. zaliczenie na poczet bieżących i przyszłych zobowiązań
nadpłaty z tytułu opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
Powstałą nadpłatę w opłacie za gospodarowanie odpadami komunalnymi powstającymi na
nieruchomości:
(adres nieruchomości)
(numer indywidualnego rachunku bankowego na który została dokonana opłata)
Komunalny Związek Gmin Regionu Leszczyńskiego
ul. 17 Stycznia 90, 64-100 Leszno
NIP: 6972307203 REGON: 302303942
w wysokości
Kwota:
Słownie: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
proszęii:
a. przelać na następujący rachunek bankowy:
b. przeksięgować na:
Uzasadnienie wniosku:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
(podpis wnioskodawcy)
Wypełnia Komunalny Związek Gmin Regionu Leszczyńskiego
Kwota wynikająca z deklaracji opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi:
…...…………. X ………………………. = ……………………………
………………...x………………………..=…………………………….
(opłata miesięczna) x liczba miesięcy = suma
…………………………………………..
Podpis pracownika referatu
gospodarki odpadami i ochrony środowiska
Specyfikacja nadpłaty z tytułu opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
Data wpłaty
Należność główna
Kwota wpłaty
Odsetki za
zwłokę
Nadpłatę polecam zwrócić:
………………………………………………….
(data i podpis)
i
ii
właściwe podkreślić
właściwe uzupełnić
Pozostałe koszty
Razem nadpłata