Proszę o przelew zapomogi na mój rachunek osobisty: (nazwa
Transkrypt
Proszę o przelew zapomogi na mój rachunek osobisty: (nazwa
Załącznik nr 4 do Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Uniwersytetu Opolskiego Opole, dnia .......................... WNIOSEK o przyznanie zapomogi Imię i nazwisko..................................................................................PESEL............................................. Adres stałego zamieszkania....................................................................................................................... Telefon kontaktowy/ email ........................................................................................................................ Numer albumu ............................, Studia stacjonarne / Studia niestacjonarne * Studia: pierwszego stopnia / drugiego stopnia / jednolite magisterskie / doktoranckie* Wydział ...........................kierunek..................................specjalność...........................rok studiów........ Proszę o przelew zapomogi na mój rachunek osobisty: (nazwa banku i nr konta osobistego) ..................................................................................................................................................................... (wpisać tylko w przypadku zmiany konta lub jeśli wcześniej nie było podane) Nr konta Zwracam się z prośbą o przyznanie zapomogi z tytułu: ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………….………………………………………………………………………………...…… …………………………………………………………………………………………………………........ Załączniki: 1………………….................................……. 2. …………………….................................... W roku ak. 20..../20...... nie ubiegałem/am się na innym kierunku studiów o przyznanie zapomogi, nie ukończyłem/am innego kierunku studiów, (jeśli tak, podać uczelnię, wydział, kierunek i stopień studiów) ....................................................................................................................................................................................... Zapomogę moŜe otrzymać student, który z przyczyn losowych znalazł się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej: tylko na jednym kierunku studiów, dwa razy w roku akademickim, nie moŜe otrzymać po ukończeniu jednego kierunku studiów, chyba Ŝe kontynuuje studia po ukończeniu studiów pierwszego stopnia w celu uzyskania tytułu magistra. ......................................................... (czytelny podpis studenta) Dochód na osobę ……...........……, liczba osób w rodzinie…....…, stypendium socjalne w wysokości: ………....., stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych w wysokości:…......…......, stypendium rektora dla najlepszych studentów w wysokości:…….........….. ..…………………………………….. (data i podpis pracownika Działu Spraw Studentów) DECYZJA ** Działając na podstawie postanowień Regulaminu przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Uniwersytetu Opolskiego: 1. przyznaję zapomogę w wysokości:……………słownie:.............................................................................. ............. 2. nie przyznaję zapomogi* Uzasadnienie ........................................................................................................................................................................ ………………………………………… * niepotrzebne skreślić ** wypełnia Dziekan lub Wydziałowa Komisja Stypendialna (data i podpis)