Wniosek o przyznanie zapomogi pieniężnej

………………………………………
(pieczątka poradni)
………………………………………….
(nazwisko i imię pracownika)
WNIOSEK
O PRZYZNANIE
ZAPOMOGI PIENIĘŻNEJ
………………………………………….
(adres zamieszkania)
……………………………………………….
(stanowisko, miejsce pracy)
……………………………………………….
Stan rodzinny – (liczba osób) …………………
Średni dochód brutto na członka rodziny wynosi ……………………………. zł
Proszę o przyznanie zapomogi pieniężnej – u z a s a d n i e n i e (X) :
…………………………………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………………………………................
Świadoma/y/ konsekwencji wynikających ze składania nieprawdziwych danych oświadczam, że
dochody brutto w mojej rodzinie wynoszą:
1…………………………………………..
(nazwisko i imię składającego wniosek)
………………………………...............
(wysokość wynagrodzenia, emerytury)
2…………………………………………..
(nazwisko i imię współmałżonka)
………………………………………...
(wysokość wynagrodzenia, emerytury,
renty, alimentów itp.)
Katowice, dnia …………………………..
………………………………………..
(podpis wnioskodawcy)
(x) w przypadkach losowych należy dołączyć odpowiednią dokumentację, a w przypadku przewlekłej
choroby – zaświadczenie lekarskie potwierdzające chorobę oraz faktury dotyczące poniesionych
kosztów leczenia.
Potwierdzenie zatrudnienia pracownika ………………………………………………………..
(pieczątka placówki)
Stwierdzam, że Pan/i/ …………………………………………………………………………...
jest zatrudniony/a/ w tut. placówce w charakterze ……………………………………………..
od dnia ……………………. do dnia …………………………………………………………...
(umowa, stała, sezonowa itp.)
Katowice, dnia ……………………
……………………………………...
(podpis i pieczątka dyrektora placówki)
1) Komisja Socjalna po rozpatrzeniu wniosku w dniu ………………………….. proponuje
przyznanie
zapomogi pieniężnej w wysokości ……………………………………………………………zł
(słownie: ……………………………………………………………………………………….)
2) Komisja Socjalna w dniu ……………………….. rozpatrzyła wniosek negatywnie z uwagi na
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Podpisy członków Komisji:
1……………………………………. – przewodniczący Komisji Socjalnej
2……………………………………..- przedstawiciel zw. zawodowych
Decyzja pracodawcy:
Przyznaję /nie przyznaję/ zapomogę w w/w wysokości.
Odmowę uzasadniam tym, że : ………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
(Data i podpis dyrektora)