Pobierz ankietę -

PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA
Zadaniem lekarza anestezjologa jest zapewnienie największego
bezpieczeństwa i komfortu pacjentowi podczas zabiegów
operacyjnych lub diagnostycznych.
Lekarz anestezjolog troszczy się o zniesienie bólu przez podanie
leków przeciwbólowych lub/i zniesienie świadomości (poprzez
znieczulenie ogólne tzw. „narkozę”)
Pewne zabiegi można przeprowadzić w znieczuleniu
regionalnym (przewodowym), obejmującym tylko określoną część
ciała. Znieczulenie takie tylko w niewielkim stopniu obciąża organizm
w przeciwieństwie do znieczulenia ogólnego i wbrew obawom
niektórych pacjentów znieczulenie regionalne w okolicy kręgosłupa
(zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe) niezwykle rzadko
powoduje uszkodzenie nerwów.
Ponadto anestezjolog nadzoruje podczas każdego zabiegu
czynność organizmu (serce, ciśnienie, układ oddechowy) i
natychmiast leczy występujące problemy.
Ankieta przedoperacyjna służy do zbierania informacji, na
podstawie których możliwe będzie wybranie najbardziej korzystnego
postępowania anestezjologicznego.
Pani/Pana współpraca przyczyni się do optymalnego przebiegu
znieczulenia.
PROSIMY BARDZO DOKŁADNIE ODPOWIEDZIEĆ NA PODANE
PYTANIA. WSZYSTKIE NIEJASNOŚCI PROSIMY PORUSZYĆ
PODCZAS ROZMOWY Z ANESTEZJOLOGIEM I W JEGO
OBECNOŚCI PODPISAĆ ZGODĘ NA ZNIECZULENIE.
Szpital Wielospecjalistyczny ORTHOS, Komorowice ul. Wrocławska 2a; 52-229 Wrocław; tel. 71 7358700
www.orthosklinika.pl
PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA
(cz.1
wypełnia lekarz )
IMIĘ i NAZWISKO
PESEL
WIEK
WAGA
WZROST
BMI (jeśli
ASA
konieczny)
RODZAJ OPERACJI
RODZAJ ZNIECZULENIA
PREMEDYKACJA
UCZULENIA
BADANIE FIZYKALNE (odchylenia), RR, tętno
TRUDNA INTUBACJA
BADANIA LABORATORYJNE (odchylenia)
GRUPA KRWI
TESTY PULMONOLOGICZNE
UWAGI (np.protezy)
Szpital Wielospecjalistyczny ORTHOS, Komorowice ul. Wrocławska 2a; 52-229 Wrocław; tel. 71 7358700
www.orthosklinika.pl
1/3
PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA cz.2
WYPEŁNIA PACJENT
Z POWODU JAKICH CHORÓB JEST PAN/PANI OBECNIE LECZONY?
JAKIE LEKI PAN/PANI AKTUALNIE PRZYJMUJE?
PRZEBYTE OPERACJE
CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA :
TAK
NIE
NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA: NIETOLERANCJA WYSIŁKU, DUSZNOŚĆ, OBRZĘKI
TAK
NIE
WADA SERCA, ZABURZENIA RYTMU SERCA
TAK
NIE
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
POCHP (Przewlekła Obturacyjna Choroba Płuc)
TAK
NIE
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE OSKRZELI
TAK
NIE
CHOROBY PRZEWODU POKARMOWEGO
TAK
NIE
TAK
NIE
CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA, ZAWAŁ SERCA, BÓLE ZA MOSTKIEM
ŻYLAKI, ZAPALENIE ŻYŁ
CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO
ASTMA
OWRZODZENIE ŻOŁĄDKA, ZGAGA, REFLUKS
CHOROBY WATROBY, ŻÓŁTACZKA
Szpital Wielospecjalistyczny ORTHOS, Komorowice ul. Wrocławska 2a; 52-229 Wrocław; tel. 71 7358700
www.orthosklinika.pl
2/3
PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA cz.3
WYPEŁNIA PACJENT
CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO
TAK
PADACZKA, UDAR, CHOROBY MIĘŚNI
NIE
CUKRZYCA
INSULINOZALEŻNA (czy leczy się Pan/Pani insuliną?)
NA LEKACH DOUSTNYCH
TARCZYCA
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NADCZYNNOŚĆ, NIEDOCZYNNOŚĆ
JASKRA, ZAĆMA
ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA KRWI
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
INNE CHOROBY NP. ZAKAŹNE :
WYWIAD GINEKOLOGICZNY
UŻYWKI:
DATA OSTATNIEJ MIESIĄCZKI:
(PROSZĘ PODKREŚLIĆ JEŚLI TAK)
CIĄŻA:
TAK
NIE
PAPIEROSY, ALKOHOL, ŚRODKI USPOKAJAJĄCE, NARKOTYKI
Dr…………………………………………przeprowadził ze mną rozmowę wyjaśniającą problem
znieczulenia do operacji. Podczas tej rozmowy mogłem(am) pytać o wszystkie
interesujące mnie problemy dotyczące rodzaju znieczulenia, związanego z nim ryzyka
oraz innych okoliczności przed i pooperacyjnych. Nie mam więcej pytań.
WYRAŻAM ZGODĘ na znieczulenie ogólne/regionalne do zabiegu……………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
jak również na towarzyszące temu postępowanie w czasie i po zabiegu.
ZGADZAM SIĘ na uzasadnione medycznie zmiany lub rozszerzenie postępowania
anestezjologicznego, w tym zmianę znieczulenia.
WYRAŻAM/NIE WYRAŻAM ZGODY NA PRZETACZANIE KRWI I PREPARATÓW KRWIOPOCHODNYCH
Zostałem poinformowany o ewentualnych konsekwencjach wynikających z odmowy zgody na
transfuzję jak również o mogących wystąpić powikłaniach po jej wykonaniu.
PODPIS I PIECZĄTKA LEKARZA
DATA I PODPIS PACJENTA
Szpital Wielospecjalistyczny ORTHOS, Komorowice ul. Wrocławska 2a; 52-229 Wrocław; tel. 71 7358700
www.orthosklinika.pl
3/3