kwestionariusz anestezjologiczny

ul.. Storczykowa 8/10, 87-100 Toruñ, www.szpital.matopat.pl, e-mail: [email protected]
REJESTRACJA tel 56 659 48 00 / e-mail: [email protected]
R
KWESTIONARIUSZ ANESTEZJOLOGICZNY
Imiê i Nazwisko................................................................................................................................
Data urodzenia ................................................................................................................................
Planowana operacja ........................................................................................................................
Data operacji .........................................
Data konsultacji anestezjologicznej .............................
Szanowni Pañstwo,
Na pewno Pañstwu wiadomo, ¿e do przeprowadzenia operacji konieczne jest znieczulenie.
Istnieje wiele metod znieczulenia. Zasadniczo mo¿na podzieliæ je na: znieczulenie ogólne czyli
narkozê, znieczulenie przewodowe, miejscowe oraz sedacjê. Wybór znieczulenia zale¿y przede
wszystkim od rodzaju operacji i stanu zdrowia pacjenta. Wyboru metody znieczulenia dokonuje
lekarz anestezjolog w porozumieniu z pacjentem, kieruj¹c siê mo¿liwoœci¹ wykonania danej
operacji przy zastosowaniu okreœlonej metody znieczulenia, stopniem bezpieczeñstwa i ryzyka
.
wyst¹pienia powik³añ.
Podczas przedoperacyjnego spotkania z anestezjologiem uzyskacie Pañstwo dok³adne
informacje o planowanym znieczuleniu, jego zaletach, mo¿liwoœci powik³añ, oraz opiece
pooperacyjnej. W czasie tej rozmowy mo¿na zadawaæ pytania i otrzymaæ wyjaœnienia dotycz¹ce
.
wszystkich nurtuj¹cych Pañstwo problemów.
.
Bez wzglêdu na planowan¹ metodê znieczulenia prosimy przestrzegaæ poni¿szych zaleceñ:
- Przynajmniej 6 godzin przed znieczuleniem nie jeœæ (unikaæ ciê¿kostrawnych, t³ustych
.
posi³ków) i nie piæ (poni¿ej wyj¹tki dot. spo¿ycia niewielkiej iloœci p³ynów)
- W dniu przyjêcia do szpitala mo¿na popiæ leki, których przyjêcie uzgodniono wczeœniej z
.
anestezjologiem
- W razie w¹tpliwoœci odnoœnie postêpowania przedoperacyjnego zw³aszcza u chorych na
cukrzycê (stosowanie leków i spo¿ywanie posi³ków) prosimy o skontaktowanie siê z
anestezjologiem lub lekarzem prowadz¹cym i dok³adne ustalenie postêpowania w dniu
.
zabiegu operacyjnego.
Przed udaniem siê na salê operacyjn¹ prosimy:
- wyj¹æ protezy dentystyczne zarówno czêœciowe jak i pe³ne
- zdj¹æ bi¿uteriê (kolczyki, ³añcuszki, pierœcionki, obr¹czkê)
- zmyæ makija¿ i usun¹æ lakier z paznokci
.
.
.
.
.
Pacjenci opuszczaj¹cy szpital w dniu operacji powinni:
.
- opuszczaæ szpital w towarzystwie osoby doros³ej
.
- mieæ zapewnion¹ opiekê w domu osoby doros³ej do rana nastêpnego dnia
.
- nie kierowaæ pojazdami mechanicznymi przez 24 po znieczuleniu
- mieæ dostêp do telefonu i numery telefonu lekarza lecz¹cego lub lekarza dy¿urnego Szpitala
.
Matopat
.
- prosimy o niedokonywanie wa¿nych czynnoœci cywilno-prawnych w danym dniu
Na nastêpnej stronie umieœciliœmy kwestionariusz, który prosimy wype³niæ w domu i przynieœæ ze
sob¹ na konsultacjê anestezjologiczn¹. Pomo¿e
to nam w zaplanowaniu w³aœciwego
.
postêpowania medycznego. Dane te bêd¹ traktowane jako tajemnica lekarska.
strona 1
Kwestionariusz przedoperacyjny
Rodzina/ opiekun mog¹ wype³niæ kwestionariusz w imieniu pacjenta.
Jak chcia³aby Pani/Pan aby personel Szpitala zwraca³ siê? (np. Pani Kowalska, lub Panie Janie)
.........................................................................................................................................................
Czy choruje/ chorowa³ Pani/Pan na nastêpuj¹ce choroby?
je¿eli Tak to proszê podaæ szczegó³y, jeœli nie to zaznacz zakreœlaj¹c wyraz Nie
Choroby serca
Tak/Nie _____________________________
Bóle w klatce piersiowej, ko³atania serca,omdlenia Tak/Nie _____________________________
Wysokie ciœnienie têtnicze krwi
Tak/Nie______________________________
Astma oskrzelowa, zapalenie oskrzeli
Tak/Nie _____________________________
Inne choroby p³uc
Tak/Nie _____________________________
Dusznoœæ przy wysi³ku lub w nocy
Tak/Nie _____________________________
Cukrzyca
Tak/Nie _____________________________
Choroby tarczycy
Tak/Nie _____________________________
Choroby nerek lub k³opoty z moczem
Tak/Nie _____________________________
Padaczka lub drgawki
Tak/Nie _____________________________
Anemia lub inne choroby krwi
Tak/Nie _____________________________
¯ylaki koñczyn dolnych
Tak/Nie ______________________________
Choroba wrzodowa ¿o³¹dka lub dwunastnicy
Tak/Nie _____________________________
Inne powa¿ne schorzenia
Tak/Nie _____________________________
Czy pali Pani/Pan papierosy?(ile na dzieñ/lat)
Tak/Nie _____________________________
Czy pije Pani/Pan alkohol? (jakie iloœci na tydzieñ) Tak/Nie _____________________________
Czy ma pani/Pan ruchome zêby, mostki, protezy? Tak/Nie _____________________________
Czy ma Pani/Pan rozrusznik lub jakieœ implanty?
Kobiety: Czy jest Pani w ci¹¿y?
Tak/Nie _____________________________
Tak/Nie _____________________________
Czy stosuje Pani hormonalne œrodki antykoncepcyjne
lub hormonaln¹ terapiê zastêpcz¹
Tak/Nie _____________________________
Czy przyjmuje Pani/Pan leki? Proszê wymieniæ
Tak/Nie _____________________________
_____________________________________________________________________________
strona 2
.
Je¿eli Tak to proszê podaæ szczegó³y, jeœli nie, to zaznacz zakreœlaj¹c wyraz Nie
Czy jest Pani/Pan uczulony na jakieœ leki lub substancje? Tak / Nie _______________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Proszê wymieniæ poprzednie operacje i/lub znieczulenia oraz podaæ rok wykonania___________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Czy by³y u Pani/Pana lub cz³onków rodziny jakieœ problemy zwi¹zane ze znieczuleniem?
Tak / Nie _____________________________________________________________________
Czy jest jeszcze coœ, o czym powinien wiedzieæ chirurg lub anestezjolog?
Tak / Nie______________________________________________________________________
Czy ma Pani/Pan szczególne potrzeby religijne lub kulturalne?
Tak / Nie _____________________________________________________________________
Czy potrzebowa³a Pani/Pan pomocy przy wype³nianiu tego kwestionariusza
Tak / Nie _____________________________________________________________________
Podpis________________________________
Data __________________________
Zgodê na okreœlony rodzaj znieczulenia i postêpowanie medyczne wynikaj¹ce z zaistnia³ych
na sali operacyjnej sytuacji podpiszecie Pañstwo po zapoznaniu siê z informatorem
anestezjologicznym i rozmowie z anestezjologiem, podczas której anestezjolog
omówi z Pani¹/Panem rodzaj znieczulenia, postêpowanie przed i pooperacyjne i odpowie na
Pañstwa pytania.
.
Wyra¿am zgodê na znieczulenie, ______________________________________________,
którego za³o¿enia, cele, stopieñ ryzyka z nim zwi¹zany, mo¿liwoœci powik³añ z niego
wynikaj¹cych zosta³y mi przedstawione w sposób dla mnie zrozumia³y. Potwierdzam tym
samym, ¿e udzielono mi wszelkich niezbêdnych informacji na temat znieczulenia.
Jednoczeœnie zapewniam, i¿ przekaza³em wszystkie i prawdziwe informacje o aktualnym
swoim stanie zdrowia i przebytych chorobach. Potwierdzam i zapewniam, ¿e sk³adam
niniejsze oœwiadczenie œwiadomie i swobodnie tak, co do powziêcia decyzji, jak i wyra¿enia
woli, nie bêd¹c wprowadzonym w b³¹d przez kogokolwiek, nie dzia³aj¹c pod wp³ywem b³êdu
wywo³anego przez kogokolwiek oraz ¿e nie wyzyskano przy sk³adaniu tego oœwiadczenia
mego stanu zdrowia, po³o¿enia, niedo³êstwa lub niedoœwiadczenia.
.
Wyra¿am zgodê na znieczulenie ______________________________________________
Data ________________
Podpis__________________________
strona 3
Ocena stanu Pacjenta
wype³nia lekarz anestezjolog
Wywiad: _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Badanie przedmiotowe:
Uk³ad kr¹¿enia:________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Uk³ad oddechowy:_____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Pozosta³e uk³ady / inne choroby __________________________________________________
____________________________________________________________________________
Ocena wg skali ASA__________________
Mallampati ___________________________
Inna_________________________________________________________________________
Badania laboratoryjne:
Grupa krwi _______________ Rh _______________
Hb ______________ Ht ______________ P³ytki ______________ Cukier_______________
Inne________________________________________________________________________
EKG ________________________________________________________________________
RTG p³uc ____________________________________________________________________
Uwagi:______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Planowane znieczulenie: ________________________________________________________
Data ______________
AKTUALIZACJA 20.12.2011r.
Podpis anestezjologa _________________________________
strona 4