834_F_2F W3 Wniosek o certyfikację import i

Ekogwarancja PTRE Sp. z o.o. Dąbrowica 185 P, 21-008 Tomaszowice – Formularz do Procedury 1
WNIOSEK O CERTYFIKACJĘ [Import i wprowadzanie produktów do obrotu]
Data wypełnienia wniosku
Wniosek składany po raz pierwszy
Nr producenta nadany przez Ekogwarancja
Zmiana danych
W przypadku zmiany danych zaznaczyć i wypełnić sekcję, której zmiana dotyczy i przesłać do jednostki wraz z wypełnioną
pierwszą stroną wniosku
I
II
III
IV
Zmiana danych dotyczy sekcji:
I. DANE WNIOSKUJĄCEGO
Nazwa / Dane teleadresowe
Nazwa firmy:
Forma prawna:
Miejscowość, ulica:
Kod pocztowy i poczta:
Telefon:
Fax:
E-mail:
Adres strony internetowej:
Osoba odpowiedzialna:
Osoba kontaktowa:
Kopia aktualnego odpisu KRS
Kopia odpisu REGON
załącznik obligatoryjny* nr
załącznik obligatoryjny* nr
Zgłoszenie Podjęcia Działalności w Zakresie Rolnictwa
Ekologicznego obejmujące kategorię importu/obrotu dosłane do
jednostki certyfikującej do dnia złoŜenia wniosku
Tak,
wysłano
Nie, załączono do wniosku
* załączyć w przypadku składania wniosku po raz pierwszy oraz w przypadku zmian w sekcji I (jeśli dotyczy)
Zobowiązuję się do:
1.
podporządkowania swojej działalności systemowi kontroli zgodnie z art.: 27 i 28 Rozporządzenia Rady (WE) nr 834/2007 z dnia 28
czerwca 2007 r. w sprawie produkcji ekologicznej produktów rolnych i znakowania produktów ekologicznych, uchylającego
Rozporządzenie (EWG) nr 2092/91 (Dz. Urz. WE L. 189, 20.7.2007);
2.
prowadzenia działalności zgodnie z art.: 3, 4, 5, 6, 7 i 23 Rozporządzenia Rady (WE) nr 834/2007;
3.
zaakceptowania sankcji w przypadku stwierdzenia naruszenia lub niezgodności oraz poddania się procedurom przewidzianym w
art. 30 Rozporządzenia Rady (WE) nr 834/2007;
4.
pisemnego powiadomienia kupujących w przypadku wprowadzenia do obrotu produktu niespełniającego wymogów produkcji
ekologicznej;
5.
wniesienia opłat za kontrolę i certyfikację według aktualnego cennika;
6.
dopełnienia zobowiązań administracyjnych związanych z kontrolą;
7.
niezwłocznego powiadomienia o zmianach w ramach przedmiotu kontroli;
8.
przekazania wszelkich informacji koniecznych do przeprowadzenia kontroli.
Potwierdzam, Ŝe wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe oraz zobowiązuję się
niezwłocznie do poinformowania jednostki certyfikującej o wszelkich zaistniałych zmianach mających wpływ na
proces certyfikacji.
Miejscowość, data:
Podpis osoby odpowiedzialnej:
Formularz 834_F_2F, Wydanie 3 z 27.04.2012r.
Strona 1 z 3
Ekogwarancja PTRE Sp. z o.o. Dąbrowica 185 P, 21-008 Tomaszowice – Formularz do Procedury 1
II. ZAKRES IMPORTU
2.1. Wykaz produktów importowanych
Nazwa handlowa
produktu
Nieekologiczny
import
równoległy
Tak
Nie
Nie dotyczy (import nie miał miejsca)
Nazwa dostawcy
Kraj
pochodzenia
produktu
Roczny
planowany
import
(t lub l)
Certyfikat
zał. nr
2.2. Zgoda Głównego Inspektora Jakości Handlowej Artykułów Rolno-SpoŜywczych
Decyzja z dnia………………………………
Nr decyzji……………………………………
Okres waŜności upowaŜnienia od ...............………...do.....………….......….
Asortyment produktów objętych upowaŜnieniem wraz z ilościami:…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.3. Świadectwo kontroli produktów ekologicznych
przywoŜonych do Wspólnoty Europejskiej
Nazwa handlowa produktu na
świadectwie kontroli
Ilość produktu
(w tonach)
Nie dotyczy (import nie miał miejsca)
Nr seryjny świadectwa
kontroli
Załącznik
Nr………….
III. POZOSTAŁE PRODUKTY EKOLOGICZNE WPROWADZANE DO OBROTU (z wyłączeniem wymienionych w tabeli
2.1.)
Nazwa handlowa produktu
Formularz 834_F_2F, Wydanie 3 z 27.04.2012r.
Planowany
roczny obrót
(t lub l)
Nieekologiczny
obrót równoległy
Tak
Nie
Strona 2 z 3
Ekogwarancja PTRE Sp. z o.o. Dąbrowica 185 P, 21-008 Tomaszowice – Formularz do Procedury 1
IV. PODMIOTY BIORĄCE UDZIAŁ W IMPORCIE PRODUKTÓW EKOLOGICZNYCH I ICH WPROWADZANIU NA TEREN
WSPÓLNOTY*
(wymienić naleŜy podmiot wnioskujący, podwykonawców oraz oddzielone przestrzennie (róŜne adresy) wszystkie obiekty,
które będą wykorzystywane w imporcie/obrocie produktami ekologicznymi w ramach zgłaszanego projektu)
Zakres prowadzonej
działalności
Podmiot (obiekt)
Nazwa:
Adres:
Telefon:
Fax:
e-mail:
Osoba odpowiedzialna:
Czy podmiot jest pierwszym odbiorcą**
Tak
produktów importowanych w UE?
Posiada własny certyfikat
Zgłoszony do certyfikacji
Nazwa:
Adres:
Telefon:
Fax:
e-mail:
Osoba odpowiedzialna:
Czy podmiot jest pierwszym odbiorcą**
Tak
produktów importowanych w UE?
Posiada własny certyfikat
Zgłoszony do certyfikacji
Nazwa:
Adres:
Telefon:
Fax:
e-mail:
Osoba odpowiedzialna:
Czy podmiot jest pierwszym odbiorcą**
Tak
produktów importowanych w UE?
Posiada własny certyfikat
Zgłoszony do certyfikacji
Nazwa:
Adres:
Telefon:
Fax:
e-mail:
Osoba odpowiedzialna:
Czy podmiot jest pierwszym odbiorcą**
Tak
produktów importowanych w UE?
Posiada własny certyfikat
Zgłoszony do certyfikacji
Nie
Nie
Nie
Nie
*dla kaŜdego podmiotu nie posiadającego własnego certyfikatu na produkcję ekologiczną naleŜy wypełnić OPIS wnioskodawcy / podwykonawcy [import i
wprowadzanie produktów ekologicznych do obrotu]
**pierwszym odbiorcą na terenie UE jest podmiot, któremu dostarczana jest importowana przesyłka i który otrzymuje ją w celu dalszego przetworzenia lub
wprowadzenia do obrotu
W przypadku większej liczby podmiotów dołączyć wykaz wg powyŜszego wzoru - ZAŁ nr ........
Formularz 834_F_2F, Wydanie 3 z 27.04.2012r.
Strona 3 z 3