834_F_2A w5 Wniosek o certyfikację rośliny zwierzęta

Ekogwarancja PTRE Sp. z o.o. Dąbrowica 185 P, 21-008 Tomaszowice
Formularz do Procedury 1
WNIOSEK O CERTYFIKACJĘ [Produkcja roślinna i zwierzęca]
Data wypełnienia
wniosku
_ _ /_ _/2 0 _ _
Nr gospodarstwa [ 6
cyfrowy] nadany przez
Ekogwarancja
______
20__
Wnioskuję o wykonanie kontroli w roku
Imię i nazwisko
Numer producenta nadany przez ARiMR
POŁOśENIE GOSPODARSTWA
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość / ulica
Nr domu
Tel. stacjonarny
Kod
Poczta
Tel. komórkowy *
Adres e-mail **
* na podany nr zostanie wysłany SMS z informacją o terminie planowanej kontroli obligatoryjnej
** na podany adres zostanie wysłana informacja o terminie planowanej kontroli obligatoryjnej
W przypadku Wniosku składanego po raz pierwszy, naleŜy wypełnić „Zgłoszenie podjęcia działalności w
zakresie rolnictwa ekologicznego” i dołączyć do niniejszego wniosku { dotyczy producentów, którzy nie
wysłali zgłoszenia do Jednostki Certyfikującej Ekogwarancja i robią to razem z niniejszym wnioskiem o
certyfikację}.
We właściwym polu wstawić „X”
Wniosek składany po raz pierwszy
W przypadku wniosku składanego po raz
pierwszy naleŜy wypełnić wszystkie
sekcje.
Zmiana danych dotyczy
sekcji:
[wybór zaznaczyć znakiem
X]
1
2
Wniosek składany po raz kolejny
W przypadku zmiany danych zaznaczyć
i wypełnić sekcję, której zmiana dotyczy.
3
4
5
6
7
8
Załącznik
1
Załącznik
2
ZłoŜenie Wniosku z wypełnionymi SEKCJAMI 1, 5 oraz Załącznikami 1 i 2 jest obowiązkowe kaŜdego
roku, zgodnie z artykułem 71 Rozporządzenia Komisji WE nr 889/2008.
Przypominamy o konieczności uaktualniania „Zgłoszenia podjęcia działalności w zakresie rolnictwa
ekologicznego” a w szczególności gdy:
• włączono nowe działki do gospodarstwa
• od ostatniego „ Zgłoszenia” zmieniła się powierzchnia działek uŜytkowanych rolniczo
Data rozpoczęcia pierwszego okresu pomocowego w systemie
„Udział rolników w systemach jakości Ŝywności”
Formularz nr 834_F_2A, Wydanie 5 z 05.03.2012r
Strona 1 z 4
Ekogwarancja PTRE Sp. z o.o. Dąbrowica 185 P, 21-008 Tomaszowice
Formularz do Procedury 1
Sekcja 1 - Stan magazynowy poszczególnych produktów roślinnych (na dzień wypełniania wniosku)
Nazwa produktu
Ilość produktu (tony, litry, itp.)
Ekologiczny
Przestawiany
Konwencjonalny
Sekcja 2 Czy gospodarstwo posiada wpis do ewidencji WIORiN odnośnie produkcji kwalifikowanego materiału
rozmnoŜeniowego
a) siewnego?
Tak
Nie
a) wegetatywnego?
Tak
Nie
Sekcja 3 POSIADANY SPRZĘT ROLNICZY
Nazwa sprzętu rolniczego
Sekcja 4 METODY WALKI Z CHWASTAMI
Opis metody walki z chwastami
Sekcja 5 WYKAZ WSZYSTKICH PRODUKTÓW POCHODZENIA ZWIERZĘCEGO
Produkt [ np. jaja kurze, mleko krowie]
Od jakiej liczby zwierząt
pochodzą produkty
1
Formularz nr 834_F_2A, Wydanie 5 z 05.03.2012r
2
Ilość w roku
w
jednostkach
miary
3
Ilość przeznaczona do sprzedaŜy
[minus zuŜycie na własne cele] w
jednostkach miary
4
Strona 2 z 4
Ekogwarancja PTRE Sp. z o.o. Dąbrowica 185 P, 21-008 Tomaszowice
Formularz do Procedury 1
Sekcja 6 ZASADY ZARZĄDZANIA CHOWEM
6.1 JAKI JEST SYSTEM UTRZYMANIA ZWIERZĄT:
6.2 JAKI JEST SYSTEM WYPASU ZWIERZĄT, ODLEGŁOŚĆ OD PASTWISK:
6.3 ZABIEGI PIELĘGNACYJNE
6.4 PROFILAKTYKA LECZENIA CHORÓB ZWIERZĄT
Sekcja 7. MAGAZYNOWANIE W GOSPODARSTWIE NAWOZÓW ORGANICZNYCH
JAKA JEST POWIERZCHNIA/POJEMNOŚĆ MAGAZYNOWA I CZAS PRZECHOWANIA BEZ KONIECZNOŚCI
OPRÓśNIANIA?
LP.
1.
2.
3.
4.
Nawóz
Sposób
przechowywania (np.
płyta obornikowa,
zbiorniki itp.)
Pojemność (m3 lub pow.
m2)
Uwagi
Czas przechowywania
(ile miesięcy)
OBORNIK
GNOJÓWKA
GNOJOWICA
Kompost
Sekcja 8. SPOSÓB ODDZIELENIA PRODUKCJI EKOLOGICZNEJ OD KONWENCJONALNEJ (jeśli dotyczy)
Formularz nr 834_F_2A, Wydanie 5 z 05.03.2012r
Strona 3 z 4
Ekogwarancja PTRE Sp. z o.o. Dąbrowica 185 P, 21-008 Tomaszowice
Formularz do Procedury 1
Załączniki do wniosku:
Nazwa załącznika
JeŜeli załącznik jest dołączany do
wniosku w odpowiednim miejscu
prosimy wstawić X
tak
nie, nie dotyczy
Załącznik 1 do wniosku o certyfikację- PRODUKCJA ROŚLINNA
☐
☐
Załącznik 2 do wniosku o certyfikację- PRODUKCJA ZWIERZĘCA
☐
☐
W przypadku wniosku wypełnianego po raz pierwszy oraz w przypadku zmian dotyczących
działek ewidencyjnych, budynków gospodarskich, naleŜy dodatkowo wypełnić druk „
Zgłoszenie podjęcia działalności w zakresie rolnictwa ekologicznego”, a do wniosku
dołączyć:
*
1. Kopie map ewidencyjnych obejmujących uŜytkowane działki ewidencyjne
2. W przypadku zmiany Jednostki Certyfikującej- dokument potwierdzający status działek ewidencyjnych oraz
kopia certyfikatu lub dokumentu potwierdzającego status gospodarstwa
3. w przypadku posiadania - kopie wypisów z ewidencji gruntów i budynków dotyczące działek [własnych i
dzierŜawionych
*
zamiast kopii map ewidencyjnych moŜna dołączyć kopie ortofotomap uzyskanych z Agencji
Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, do poszczególnych działek ewidencyjnych.
Informujemy, iŜ nie wniesienie opłaty wstępnej za dany rok skutkuje nie wykonaniem kontroli
UPOWAśNIENIE (wypełnić, jeŜeli właściciel gospodarstwa nie moŜe być obecny podczas kontroli)
UpowaŜniam pana/ią ……………………………………………………………….……..legitymującego się
dowodem osobistym nr ……………………. ……………………………….do reprezentowania mnie podczas
mojej nieobecności w czasie kontroli oraz podpisania protokołu z kontroli.
Data. ………………..
Imię i nazwisko………………………………………..podpis…………………………
Imię i nazwisko doradcy, który opracował i
podpisał
plan rolnośrodowiskowy dla gospodarstwa
Zobowiązuję się do:
1.
podporządkowania swojej działalności systemowi kontroli zgodnie z art.: 27 i 28 Rozporządzenia Rady (WE) nr 834/2007 z
dnia 28 czerwca 2007 r. w sprawie produkcji ekologicznej produktów rolnych i znakowania produktów ekologicznych,
uchylającym Rozporządzenie (EWG) nr 2092/91 (Dz. Urz. WE L. 189, 20.7.2007)
2.
prowadzenia działalności zgodnie z art.: 3, 4, 5, 6, 7 i 23 Rozporządzenia Rady (WE) nr 834/2007
3.
zaakceptowania sankcji w przypadku stwierdzonego naruszenia lub niezgodności oraz poddania się procedurom
przewidzianym w art. 30 Rozporządzenia Rady (WE) nr 834/2007
4.
pisemnego powiadomienia kupujących w przypadku wprowadzenia do obrotu produktu niespełniającego wymogów produkcji
ekologicznej
5.
wniesienia opłat za kontrolę i certyfikację według aktualnego cennika
6.
dopełnić zobowiązań administracyjnych związanych z kontrolą
7.
niezwłocznego powiadomienia o zmianach w gospodarstwie
8.
przekazania wszelkich informacji koniecznych do przeprowadzenia kontroli
Wnioskuję o kontrolę i certyfikację mojego gospodarstwa w zakresie podanym w sekcjach 1 i 5 oraz załącznikach 1 i 2
do niniejszego wniosku. Zgadzam się na spełnienie wymagań certyfikacyjnych zawartych w Rozporządzeniu Rady nr
834/2007 z dnia 28 czerwca 2007 r. w sprawie produkcji ekologicznej i znakowania produktów ekologicznych oraz na
dostarczenie wszelkich informacji niezbędnych do oceny metody wytworzenia produktu ekologicznego, który ma być
certyfikowany.
Oświadczam, Ŝe informacje podane przeze mnie są prawdziwe.
Podpis właściciela gospodarstwa………………………….
Formularz nr 834_F_2A, Wydanie 5 z 05.03.2012r
Strona 4 z 4