Deklaracja członkowska POLSKIEGO TOWARZYSTWA KARLA
Transkrypt
Deklaracja członkowska POLSKIEGO TOWARZYSTWA KARLA
Deklaracja członkowska P O L S K I E G O T O WA R Z Y S T WA K A R L A J A S P E R S A Ja, niżej podpisany(a) .....................................................proszę o przyjęcie mnie w poczet członków POLSKIEGO TOWARZYSTWA KARLA JASPERSA. Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się ze statutem Towarzystwa i jako jego członek zobowiązuję się przestrzegać postanowień statutu i uchwał Towarzystwa. …………………………………………………………………………. (data i własnoręczny podpis) Dane Osobowe: Imię: Nazwisko: Data i miejsce urodzenia: Seria i numer dokumentu tożsamości: Numer PESEL: Adres zamieszkania: Adres poczty elektronicznej1: Informacje dodatkowe: Stopień i tytuł naukowy: Zainteresowania naukowe: OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na publikację mojego imienia i nazwiska na witrynie internetowej Towarzystwa (www.karljaspers.pl), w ogólnie dostępnej sekcji „członkowie” 2 TAK NIE Jednocześnie zobowiązuję się do informowania Towarzystwa o zmianach dotyczących danych personalnych, adresowych oraz służących do kontaktu z Towarzystwem. .......................................................... Data Podpis 1 Podanie e-maila oznacza wyrażenie zgody na otrzymywanie bieżących informacji o działalności i wydarzeniach w Towarzystwie rozsyłanych przez Zarząd Towarzystwa. 2 Należy zaznaczyć odpowiednią rubrykę. Powyższe dane będą przetwarzane w celach wynikających ze statutu PTKJ na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 5 i art. 43 ust. 1 pkt 4 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zmianami). Członkom PTKJ przysługuje prawo wglądu do przetwarzanych danych oraz ich uzupełniania, aktualizowania i prostowania. WYPEŁNIAJĄ WŁADZE PTKJ Uchwałą Zarządu z dnia………………………………. Przyjęto w/w członka na członka zwyczajnego Polskiego Towarzystwa Karla Jaspersa ………………………………………. (data i podpis Przedstawiciela)