Polskie Towarzystwo Architektów IT DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

Polskie Towarzystwo Architektów IT
Aleja Platynowa 48, 05-509 Józefosław gmina Piaseczno
www.ptait.org e.mail: [email protected]
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
Ja, niżej podpisany(a) proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Polskiego Towarzystwa Architektów
IT. Oświadczam, że znane mi są postanowienia statutu, cele i zadania Towarzystwa. Jednocześnie
zobowiązuję się do ich przestrzegania, aktywnego uczestnictwa w działalności i sumiennego
wypełniania uchwał władz, a nadto strzec godności członka Polskiego Towarzystwa Architektów IT.
W terminie 14 dni po otrzymaniu powiadomienia o przyjęciu mnie do Towarzystwa zobowiązuję się
uiścić składkę roczną w wysokości ustalonej przez Zarząd Towarzystwa na konto bankowe wskazane
w powiadomieniu.
Data
Podpis
Imię/Imiona
Nazwisko
Data urodzenia (rrrr-mm-dd)
Miejsce urodzenia
Adres zameldowania ☐
1
Adres służbowy ☐
1
Ulica, numer
Nazwa firmy/organizacji
Kod pocztowy
Stanowisko
Miejscowość
Ulica, numer
Województwo
Kod pocztowy
Telefon
Miejscowość
e.mail
Województwo
Telefon
e.mail
1
Należy zaznaczyć znakiem „X” preferowany sposób kontaktu
DEKLARACJA
1/2
Polskie Towarzystwo Architektów IT
Aleja Platynowa 48, 05-509 Józefosław gmina Piaseczno
www.ptait.org e.mail: [email protected]
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na publikację mojego imienia i nazwiska na witrynie internetowej Towarzystwa2.
☐ TAK
☐ NIE
Jednocześnie zobowiązuję się do informowania Towarzystwa o zmianach dotyczących danych
personalnych, adresowych, miejsca pracy oraz służących do kontaktu z Towarzystwem.
Data
Podpis
Powyższe dane będą przetwarzane w celach wynikających ze statutu PTAIT na podstawie art. 23 ust. 1
pkt 5 i art. 43 ust. 1 pkt 4 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity
Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zmianami). Członkom PTAIT przysługuje prawo wglądu do
przetwarzanych danych oraz ich uzupełniania, aktualizowania i prostowania.
Wypełnioną i podpisaną deklarację należy przesłać na adres Towarzystwa.
UCHWAŁA ZARZĄDU3
Data wpłynięcia deklaracji
…………………………………
Uchwałą Zarządu Towarzystwa nr
…………………………………
z dnia
…………………………………
został(a) przyjęty(a) w poczet członków Towarzystwa
Uwagi
Podpis
Podpis
(podpisy dwóch członków zarządu)
2
3
Należy zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę
Wypełniają władze Towarzystwa
DEKLARACJA
2/2