Wydruk deklaracji

Deklaracja Celu - GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE MetLife VIP
Do ubezpieczenia mogą przystąpić osoby, które ukończyły 18 r.ż. i nie ukończyły 60 r.ż. Ochrona w zakresie wszystkich ryzyk
trwa do 70 r.ż. i wygasa w miesiącu kalendarzowym, w którym ubezpieczony ukończy 70 r.ż.
Karencje 3 miesiące na: śmierć na skutek zawału serca lub udaru mózgu, poważne zachorowania, pobyt w szpitalu na
skutek choroby, pobyt w szpitalu na OIOM, operacje chirurgiczne, trwały uszczerbek na zdrowiu w skutek wylewu/zawału.
Wyłączenie ekstremalnych zawodów: korespondent wojenny, pirotechnik, saper lub osoba zajmująca się niszczeniem
amunicji, mająca kontakt z materiałami wybuchowymi zgodnie z prawem regulującym pracę z materiałami wybuchowymi,
elektryk obsługujący słupy wysokiego napięcia, rybak dalekomorski, marynarz, sportowiec zawodowy, akrobata, cyrkowiec,
kaskader, pilot, steward/esa, pracownik ABW/CBŚ/CBA/BOR lub ochroniarz posiadający pozwolenie na broń, górnik oraz inna
osoba wykonująca pracę pod ziemią, osoba wykonująca pracę pod wodą, pracownik budowlany wykonujący pracę na
wysokościach zgodnie z prawem budowlanym, a także służby ratunkowe.
Zakres ubezpieczenia
wysokość świadczeń
VIP 1
VIP 2
VIP 3
Śmierć ubezpieczonego z dowolnej przyczyny
150 000 zł
250 000 zł
500 000 zł
Śmierć ubezpieczonego na skutek NW
300 000 zł
750 000 zł
1 000 000 zł
Śmierć ubezpieczonego na skutek NW komunikacyjnego
Całkowite trwałe inwalidztwo lub uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego na skutek NW
oraz na skutek zawału lub udaru za 1% / za 100 %
600 000 zł
1 000 zł
/ 100 000 zł
1 250 000 zł
1 500 zł
/ 150 000 zł
1 500 000 zł
2 000 zł
/ 200 000 zł
Poważne zachorowanie ubezpieczonego (33 jednostki chorobowe - rak, zawał serca,
choroba wieńcowa wymagająca leczenia operacyjnego, udar, niewydolność nerek,
przeszczepienie narządów, utrata wzroku, śpiączka, poważne oparzenie, utrata
mowy, stwardnienie rozsiane, operacja zastawek serca, utarta słuchu, paraliż, utrata
kończyn, łagodny guz mózgu, operacja aorty, dystrofia mięśniowa, inne poważne
postacie choroby niedokrwiennej serca, piorunujące wirusowe zapalenie wątroby,
pierwotne nadciśnienie płucne, choroba nieuleczalna, schyłkowa niewydolność płuc,
choroba neuronu ruchowego, choroba Parkinsona, niedokrwistość aplastyczna,
angioplastyka wieńcowa przezskórna, zapalenie mózgu, poważny uraz głowy,
bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, niezdolność do samodzielnej
egzystencji, toczeń rumieniowaty układowy z toczniowym zapaleniem nerek, zespół
apaliczny).
11 000 zł
22 000 zł
35 000 zł
Operacja chirurgiczna ubezpieczonego na skutek choroby - max. do
-
10 000 zł
10 000 zł
Operacja chirurgiczna ubezpieczonego na skutek NW - max. do
-
10 000 zł
20 000 zł
Pobyt ubezpieczonego w szpitalu na skutek choroby - do 180 dni w roku
100 zł
100 zł
200 zł
Pobyt ubezpieczonego w szpitalu na skutek NW - do 180 dni w roku
200 zł
200 zł
400 zł
Telediagnoza - dwie konsultacje w roku
Tak
Tak
Tak
Pakiet Usług Assistance
Tak
Tak
Tak
Telefoniczna Asysta Prawna (TAP)
Tak
Tak
Tak
Składka miesięczna (w tym składka członkowska 12 zł i TAP 6 zł):
101 zł
176 zł
273 zł
czytelny podpis pod wybranym wariantem
Imię i Nazwisko
Pesel
Oświadczam, iż zapoznałem/am się z treścią Warunków Ubezpieczenia na Życie obowiązujących do umowy z MetLife dla Członków
SWRN oraz OWU Świadczeń Assistance.
Oświadczam, że jestem zainteresowany/a przystąpieniem od dnia 01/..................../20......r. do ubezpieczenia proponowanego przez MetLife.
Niniejszym zobowiązuję się wpłacać składkę łączną z góry (do 15 dnia każdego miesiąca ) na konto bankowe Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki
- 27 1160 2202 0000 0000 7958 8721.
Jestem świadoma/y, że brak wpłaty w wymaganym terminie powoduje wygaśnięcie ochrony.
Jednocześnie upoważniam Stowarzyszenie WRN do przekazywania składki do MetLife oraz przez Nestor Serwis do APRIL Polska Service
Sp. z o.o. (składka za TAP - 6 zł) w terminach określonych w polisie. Przyjmuję również do wiadomości, że w rocznicę ubezpieczenia wysokości
świadczeń oraz składki mogą ulec zmianie. O ewentualnej zmianie warunków dany ubezpieczony będzie odpowiednio wcześniej poinformowany
przez Stowarzyszenie WRN.
Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo Ubezpieczeniowe do SWRN informacji na temat zgłoszonych i wypłaconych świadczeń z tytułu mojego
ubezpieczenia.
Tym samym, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. nr 101/2002, poz. 926 z późniejszymi zmianami) przez Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki i podmioty współpracujące;
w tym Nestor Sp. z o.o. Nestor Serwis, APRIL Polska Service Sp. z o.o. i MetLife.
__________________________________________
data
Niniejsza ulotka nie stanowi podstawy do określania zobowiązań z tytułu umowy ubezpieczenia.
własnoręczny czytelny podpis
Nr Polisy
KARTA REJESTRACYJNA - deklaracja przystąpienia
1. DANE IDENTYFIKUJĄCE / ADRES
Nazwisko
Nr PESEL
Imię
Obywatelstwo
data urodzenia
Miejsce urodzenia
Adres do korespondencji
Adres e-mail
2. UPOSAŻENI
ZGODNIE Z WARUNKAMI UMOWY NA WYPADEK MOJEJ ŚMIERCI WYZNACZAM JAKO UPOSAŻONYCH:
Uposażony 1:
Nazwisko Imię
Adres zamieszkania
Data Urodzenia
Procentowy udział w świadczeniu
Uposażony 2:
Nazwisko Imię
Adres zamieszkania
Data Urodzenia
Procentowy udział w świadczeniu
Uposażony 3:
Nazwisko Imię
Adres zamieszkania
Data Urodzenia
Procentowy udział w świadczeniu
Uposażony 4:
Nazwisko Imię
Adres zamieszkania
Data Urodzenia
Procentowy udział w świadczeniu
Suma udziałów: 100%
3. OŚWIADCZENIE UBEZPIECZONEGO - cz. I
Przyjmuję do wiadomości, że mam prawo zmiany uposażonego oraz uposażonego zastępczego. Jeżeli zgon uposażonego lub uposażonego
zastępczego nastąpi za mojego życia i o ile nie wskażę innych uposażonych, to prawo do świadczenia w przypadku mojej śmierci przejdzie na
moich spadkobierców.
Potwierdzam, że zostałem poinformowany o tym, że do objęcia ochroną ubezpieczeniową nie są uprawnione osoby wykonujące następujące
zawody: korespondent wojenny, pirotechnik, saper lub osoba zajmująca się niszczeniem amunicji, mająca kontakt z materiałami
wybuchowymi zgodnie z prawem regulującym pracę z materiałami wybuchowymi, elektryk obsługujący słupy wysokiego napięcia,
rybak dalekomorski, marynarz, sportowiec zawodowy, akrobata, cyrkowiec, kaskader, pilot, steward/esa, pracownik
ABW/CBŚ/CBA/BOR lub ochroniarz posiadający pozwolenie na broń, górnik oraz inna osoba wykonująca pracę pod ziemią, osoba
wykonująca pracę pod wodą, pracownik budowlany wykonujący pracę na wysokościach zgodnie z prawem budowlanym, a także służby
ratunkowe i oświadczam, że nie wykonuję żadnego z powyższych zawodów.
Niniejszym upoważniam każdego lekarza, personel medyczny, podmiot wykonujący działalność leczniczą, które udzielały mi świadczeń
zdrowotnych, do udzielenia MetLife TUnŻiR S.A. i jego reasekuratorom, informacji o stanie mojego zdrowia, w zakresie niezbędnym do oceny
ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji moich danych, ustalenia prawa do świadczenia z Umowy ubezpieczenia oraz wysokości tego
świadczenia. Upoważnienie obejmuje również ujawnienie powyższych informacji i udostępnianie MetLife TUnŻiR S.A. i jego reasekuratorom
dotyczącej mnie dokumentacji medycznej w przypadku mojej śmierci, w tym informacji o przyczynie mojej śmierci, z wyłączeniem wyników badań
genetycznych. Upoważniam także inny niż MetLife TUnŻiR S.A. zakład ubezpieczeń do udostępnienia MetLife TUnŻiR S.A. przetwarzanych przez
siebie moich danych osobowych, w zakresie niezbędnym do oceny ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji moich danych, ustalenia prawa do
świadczenia z Umowy ubezpieczenia oraz wysokości tego świadczenia, a także informacji o przyczynie mojej śmierci. Kopia niniejszego
upoważnienia posiada taką sama ważność jak oryginał. Niniejsze upoważnienie pozostaje ważne po mojej śmierci.
Ponadto upoważniam MetLife TUnŻiR S.A. do wysyłania korespondencji adresowanej do mnie na adres Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju
Nauki (Ubezpieczającego). Jednocześnie upoważniam Ubezpieczającego do odbioru w moim imieniu wyżej wymienionej korespondencji.
Przyjmuję do wiadomości, iż w ramach objęcia mnie ochroną z tytułu umowy grupowego ubezpieczenia zawartej przez Stowarzyszenie
Wspierania Rozwoju Nauki (Ubezpieczającego) z MetLife TUnŻiR S.A. (Ubezpieczycielem) będę dodatkowo objęty ochroną w ramach umowy
grupowego ubezpieczenia "Pakiet Usług Assistance", w której Ubezpieczycielem jest Inter Partner Assistance S.A. Oddział w Polsce z siedzibą w
Warszawie, przy ul. Chłodnej 51, a Ubezpieczającym - MetLife TUnŻiR S.A.
Przyjmuję do wiadomości, iż MetLife TUnŻiR S.A. oraz Inter Partner Assistance S.A. Oddział w Polsce przetwarzać będą moje dane osobowe na
podstawie przepisów Ustawy o działalności ubezpieczeniowej i Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (w celu
wykonania obowiązków wynikających z ich treści) oraz, że mam prawo dostępu do ich treści oraz do ich poprawiania.
Oświadczam, że udostępniono mi Warunki Ubezpieczenia na Życie MetLife i wyrażam zgodę na objęcie mnie ubezpieczeniem na warunkach w
nich określonych, jak również na wysokość sum ubezpieczenia.
4. OŚWIADCZENIE UBEZPIECZONEGO -cz.II
Prosimy o odpowiedź na następujące pytania: (Jeżeli odpowiedź brzmi TAK prosimy podać
obok szczegółowe wyjaśnienia, dołączyć kopię posiadanej dokumentacji medycznej).
Tak Nie
Szczegółowe wyjaśnienia
Czy kiedykolwiek miał/a Pan/i dolegliwości wymienionych narządów lub układów: serca, płuc, nerek,
1. kręgosłupa / stawów, układu moczowego, żołądka / jelit, guzów, cukrzycy, nadciśnienia, nowotworu,
zaburzeń nerwowych, przepukliny, choroby wenerycznej ?
2. Czy w ciągu ostatnich 3 lat:
a) był/a Pan/i pacjentem szpitala ?
b) był/a Pan/i badany/a lub konsultowany/a przez lekarza w ramach badań innych niż okresowe
badania kontrolne?
c) zalecono Panu/i hospitalizację, badania diagnostyczne, operację lub leczenie chirurgiczne, których
nie dokonano?
3. Czy ma Pan/i inne dolegliwości lub deformacje nie objęte pytaniami?
4.
Czy kiedykolwiek Pana/i wniosek o ubezpieczenie na życie lub od następstw nieszczęśliwego
wypadku był odrzucony, odroczony lub w inny sposób zmieniony?
5. Zespół niedoboru odpornościowego AIDS:
a) Czy kiedykolwiek informowano Pana/nią, że jest Pan/i nosicielem wirusa HIV, zasięgał/a Pan/i
porady lekarskiej, był/a leczony/a z powodu AIDS, objawów podobnych do AIDS ?
b) Czy występują u Pana/i objawy, których źródeł nie można wyjaśnić, tj. biegunka, powiększenie
węzłów chłonnych, zmiany na skórze, nieuzasadniony spadek wagi?
6. Wzrost: ................. cm Waga ciała: ........... kg
Niniejszym oświadczam, iż wyrażam zgodę na przekazywanie mi przez Towarzystwo drogą elektroniczną przy użyciu udostępnionego przeze mnie numeru
telefonu oraz adresu e-mail:
- informacji dotyczących spraw związanych z wykonywaniem umowy ubezpieczenia, w ramach której zostałem objęty ochroną
TAK
NIE
- oraz informacji handlowych
TAK NIE
Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie informacji identyfikacyjnych i teleadresowych przez spółki
powiązane z MetLife TUnŻiR S.A. w rozumieniu kodeksu spółek handlowych w celu promocji i marketingu oferowanych przez nie produktów i usług
TAK
NIE
_____________________________________________
Data
podpis Ubezpieczonego
(złożony powyżej podpis będzie stanowił wzór podpisu Ubezpieczonego)
5. WYBÓR WARIANTU UBEZPIECZENIA - wypełnia Stowarzyszenie
Prosimy wypełnić w zależności od kształtu oferty i wybranego zakresu ubezpieczenia:
Wnioskuję o objęcie mnie ubezpieczeniem na życie zgodnie z poniższym*:
NR WARIANTU / NR GRUPY
* Towarzystwo potwierdzi wysokość sumy ubezpieczenia i datę objęcia ochroną
SKŁADKA**
** pole nieobowiązkowe
6. POTWIERDZENIE CZŁONKOSTWA - dotyczy deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia
Niniejszym potwierdzam, iż osoba zgłoszona do ubezpieczenia jest członkiem Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki.
Data rozpoczęcia członkostwa w Stowarzyszeniu Wspierania Rozwoju Nauki
Wnioskowana data objęcia członka SWRN ubezpieczeniem grupowym
______________________________________
(podpis, pieczęć Stowarzyszenia)
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI
Zarejestrowanego pod numerem KRS: 0000253968 w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy,
XIII Wydział Gospodarczy KRS
Nazwisko:
Imię:
Wykształcenie:
PESEL:
Zawód wykonywany:
Adres korespondencyjny:
Nr tel. komórkowego:
Nr tel. stacjonarnego:
Adres e-mail:
Osoba rekomendująca /
polecająca nowego członka:
OŚWIADCZENIE
Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia.
Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień,
w szczególności opłacania składki członkowskiej określonej w deklaracjach celu. Jednocześnie wyrażam zgodę na
wysyłanie przez stowarzyszenie wszelkich powiadomień drogą elektroniczną, a odnośnie informacji o Walnym
Zgromadzeniu poprzez zamieszczenie na stronie internetowej.
Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 październik 1997r. nr 133,
poz.883) z późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na używanie przez Stowarzyszenie oraz podmioty z nim współpracujące moich
danych osobowych, zawartych w niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych przez Stowarzyszenie.
......................................................................
data
NABYCIE CZŁONKOSTWA (wypełniają władze Stowarzyszenia)
Z dniem ............ - ...... - ...... (rok - miesiąc - dzień) na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią:
........................................................................., numer PESEL: ..............................................
w poczet członków wspierających Stowarzyszenia.
Zarząd Stowarzyszenia