Deklaracja przystąpienia do ubezpieczenia grupowego w Concordia

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA
DO UMOWY UBEZPIECZENIA GRUPOWEGO NA ŻYCIE
przystąpienie do ubezpieczenia
przeniesienie z innego ubezpieczenia grupowego
numer polisy
I. OSOBA SKŁADAJĄCA DEKLARACJĘ [obejmowana ochroną wskazana w pkt II jako Ubezpieczony/a]
Płeć
kobieta
Status osoby
pracownik
Stan cywilny
mężczyzna
współmałżonek
wolna/y
zamężna/żonaty
Data zatrudnienia [dotyczy pracownika]
pełnoletnie dziecko
R
R
R
R
M
M
D
D
III. UPOSAŻENI
III.1. UPOSAŻONY GŁÓWNY2
II. UBEZPIECZONY
Imię i nazwisko
Imię i nazwisko/Nazwa
Zawód wykonywany
PESEL/Data urodzenia/REGON/KRS
Ulica, nr domu, nr lokalu
Imię i nazwisko/Nazwa
Pokrewieństwo5
Świadczenie
Pokrewieństwo5
Świadczenie
Pokrewieństwo5
Świadczenie
% sumy
ubezpieczenia3
Miejscowość
Kod pocztowy
PESEL/Data urodzenia/REGON/KRS
Poczta
–
Dowód osobisty (seria i numer)
PESEL
Telefon stacjonarny
% sumy
ubezpieczenia3
III.2. UPOSAŻONY ZASTĘPCZY4
Imię i nazwisko/Nazwa
Telefon komórkowy
Adres e-mail
PESEL/Data urodzenia/REGON/KRS
Imię i nazwisko partnerki/ra1
% sumy
ubezpieczenia
PESEL partnerki/ra
1
Uposażony główny – osoba fizyczna lub podmiot wskazany przez Ubezpieczonego jako uprawniony do
otrzymania świadczenia ubezpieczeniowego na wypadek śmierci Ubezpieczonego;
Łączna suma świadczeń dla Uposażonych głównych nie może przekraczać 100%. Wyznacza się Uposażonych dla
świadczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego.
4
Uposażony zastępczy – osoba fizyczna lub podmiot wskazany przez Ubezpieczonego jako uprawniony
do otrzymania świadczenia ubezpieczeniowego na wypadek śmierci Ubezpieczonego w przypadku, gdy
wyznaczone osoby lub podmioty jako „Uposażony Główny” nie żyją bądź nie istnieją.
5
mąż, żona, syn, córka, ojciec, matka, brat, siostra, dalszy krewny, obcy
2
1
Dotyczy osób nie pozostających w związku małżeńskim lub osób stanu wolnego, które chcą zgłosić osobę,
z którą pozostają w związku partnerskim. Zgodnie z definicją zawartą w Ogólnych Warunakch Ubezpieczenia,
za partnera uważa się osobę, która ukończyła 18 rok życia oraz posiada od minimum 12 miesięcy przed datą
przystąpienia do ubezpieczenia ten sam adres zameldowania co Ubezpieczony lub wspólnie z Ubezpieczonym
zaciągnęła kredyt hipoteczny i wspólnie prowadzą gospodarstwo domowe lub posiada z Ubezpieczonym
przynajmniej jedno dziecko i wspólnie prowadzą gospodarstwo domowe.
3
IV. WNIOSKOWANA DATA ROZPOCZĘCIA OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ
OD
R
R
R
R
M
M
D
D
V. SKŁADKA
Wysokość składki miesięcznej
zł
VI. OŚWIADCZENIA
VI.1. OŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA
[dotyczy: pracowników – gdy do ubezpieczenia przystępuje nie więcej niż 15 pracowników – oraz każdego ze współmałżonków/partnerów pracowników, pełnoletnich dzieci pracowników – jeśli przystępują do ubezpieczenia]
Ja, niżej podpisany świadom odpowiedzialności karnej oświadczam, iż do dnia złożenia niniejszego oświadczenia nie leczyłem się oraz nie choruję i nie chorowałem na
żadną z następujących chorób: choroby serca (np. zawał, nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa), udar mózgu (tzw. „wylew krwi do mózgu” lub niedokrwienie mózgu),
cukrzycę, przewlekłe zapalenie trzustki, łagodny guz mózgu, nowotwór złośliwy (raki, mięsaki), gruźlicę, padaczkę, chorobę psychiczną, zakażenie wirusem HIV, AIDS,
przewlekłe zapalenie wątroby typu B lub C, niewydolność nerek, przeszczep narządów. Jednocześnie oświadczam, iż nigdy nie ubiegałem się oraz nie został mi orzeczony
stopień niepełnosprawności i nie otrzymuję zasiłku ze względu na stan zdrowia oraz niezdolność do pracy. Oświadczam, że żaden lekarz nie poinformował mnie o tym,
że choruję śmiertelnie oraz że choroba ta może doprowadzić do mojej śmierci w ciągu najbliższych 12 miesięcy. Upoważniam kierownictwo placówek medycznych
(publicznych oraz niepublicznych) oraz lekarzy, u których się leczyłem do przekazania niezbędnych informacji Ubezpieczycielowi dotyczących mojego stanu zdrowia.
Podpis Ubezpieczonego
VI.2. POZOSTAŁE OŚWIADCZENIA
1. Ubezpieczycielem w ramach niniejszej umowy ubezpieczenia jest Wielkopolskie Towarzystwo Ubezpieczeń Życiowych i Rentowych Concordia Capital S.A. z siedzibą
w Poznaniu, przy ul. Św. Michała 43, Sąd Rejonowy Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy, KRS nr 0000020536, NIP 778-13-84-334,
Kapitał zakładowy: 27.000.000,00 zł.
2. Oświadczam, że wszystkie dane, o które Ubezpieczyciel zapytywał mnie w związku z obejmowaniem ochroną ubezpieczeniową podałem (-am) zgodnie z prawdą
i moją najlepszą wiedzą.
3. Na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. 2002, nr 101, poz. 926 z późn. zm.) Ubezpieczyciel informuje,
że jest administratorem Pana (-i) danych osobowych. Dane te przetwarzane będą przez Towarzystwo jako Ubezpieczyciela w celu prawidłowej realizacji umowy
ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezpośredniego produktów (usług). Pana (-i) dane osobowe mogą zostać udostępnione innym zakładom ubezpieczeń,
prowadzącym działalność w zakresie reasekuracji czynnej, w celach związanych z reasekuracją ryzyka oraz innym podmiotom wykonującym usługi i spełniającym
świadczenia objęte umową ubezpieczenia.
4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez Wielkopolskie Towarzystwo Ubezpieczeń Życiowych i Rentowych
Concordia Capital S.A. z siedzibą w Poznaniu, przy ul. Św. Michała 43, Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych z siedzibą w Poznaniu przy
ul. Św. Michała 43 i Concordia Innowacje Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu przy ul. Św. Michała 43. Wyrażenie zgody określonej w pkt 4 nie jest obowiązkowe.
Jednocześnie informujemy, że posiada Pan(-i) prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania.
Nie wyrażam zgody.
5. Oświadczam, że przed przystąpieniem do umowy zapoznałem (-am) się z treścią Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, klauzul i/lub aneksów stosowanych do umów
ubezpieczenia grupowego na życie, stanowiących podstawę umowy ubezpieczenia zawartej z Ubezpieczającym.
6. Wyrażam zgodę na przystąpienie do umowy ubezpieczenia.
VII. ZGŁASZANIE SZKÓD
W przypadku zajścia zdarzenia objętego ubezpieczeniem prosimy o przesłanie zgłoszenia faksem na numer: 61 858 48 99; e-mailem: [email protected]
lub za pośrednictwem formularzy ON-LINE zamieszczonych na stronie internetowej www.concordiaubezpieczenia.pl.
Uwagi:
Podpis osoby uprawnionej ze strony Ubezpieczającego
Miejscowość
Data
R
R
R
R
M
M
D
D
Podpis Ubezpieczonego