WARSZAWSKA SZKOŁA FILMOWA WNIOSEK O PRZYZNANIE

Załącznik nr 4
do Regulaminu świadczeń pomocy materialnej
Data złożenia wniosku: ………………………………………….
Podpis pracownika Uczelni…………………………………….
WARSZAWSKA SZKOŁA FILMOWA
WNIOSEK O PRZYZNANIE ZAPOMOGI
Część A – wypełnia student
I. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie zapomogi
Imię i nazwisko
PESEL
Tryb studiów
Numer albumu
Rok studiów
Semestr
Studia:
Stacjonarne *
Niestacjonarne*
Miejsce stałego zamieszkania
I stopnia*
II stopnia*
Adres korespondencyjny studenta
Telefon
Telefon
* właściwe podkreślić
II. Proszę o przyznanie mi zapomogi w związku z trudną sytuacją materialną spowodowaną:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Świadomy/a odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że: *)
□ubiegam się o pomoc materialną tylko na w/w kierunku studiów,
□miesięczny dochód na osobę w mojej rodzinie wynosi ............................. zł netto,
□wnioskowana zapomoga jest pierwszą zapomogą w bieżącym roku akademickim,
□wnioskowana zapomoga jest drugą zapomogą w bieżącym roku akademickim,
□ukończyłem dotychczas:
□ studia pierwszego stopnia,
□ studia drugiego stopnia,
□ jednolite studia magisterskie,
□nie ukończyłem dotychczas żadnych studiów wyższych,
□po ukończeniu w roku ……………………….…….. studiów pierwszego stopnia
kontynuuję naukę w celu uzyskania tytułu zawodowego magistra.
*) proszę postawić znak X w kwadracie przy właściwym stwierdzeniu i uzupełnić brakujące
informacje
....................................................................................................
data i podpis studenta
III. W przypadku przyznania świadczeń*):
□ proszę o dokonanie przelewu na moje konto:
Nazwa i oddział Banku .........................................................................................................................
Nr konta:
□ proszę o przelanie kwot przyznanych mi świadczeń pomocy materialnej na pokrycie
kosztów czesnego.
*) proszę postawić znak X w kwadracie przy wybranej opcji i uzupełnić brakujące informacje
....................................................................................................
data i podpis studenta
IV. Załączniki:
1) Oświadczenie o niepobieraniu świadczeń pomocy materialnej
2) Oświadczenie o dochodach
3) Dokumenty potwierdzające trudną sytuację materialną:
- ……………………………………………………………….………………………………..
- ……………………………………………………………….………………………………..
- ……………………………………………………………….………………………………..
- ……………………………………………………………….………………………………..
- ……………………………………………………………….………………………………..
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych, w tym
odpowiedzialności dyscyplinarnej, oświadczam, że wniosek i wszystkie załączone do niego
dokumenty oraz dane w nich zawarte, dotyczące rodzajów i wysokości dochodów mojej
rodziny, żyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym, są kompletne i zgodne ze stanem
faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we
wniosku dla potrzeb niezbędnych do realizacji przez Warszawską Szkołę Filmową procesu
rozpatrywania i przyznawania zapomogi, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz.926 ze zm.) Wiem, że przysługuje
mi prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania.
....................................................................................................
data i podpis studenta
Część B- wypełnia Uczelnia
Decyzja o przyznaniu świadczeń z funduszu pomocy materialnej
Przyznaje się zapomogę w kwocie ........................................................................... zł
…..................................................................................
data i podpis
Rektora/ Przewodniczącego Komisji Stypendialnej
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nie przyznaje się zapomogi
…………..........................................................................
data i podpis
Rektora/ Przewodniczącego Komisji Stypendialnej
Załącznik nr 1
do wniosku o zapomogę
…………………………………………..
imię i nazwisko studenta
WARSZAWSKA SZKOŁA FILMOWA
Oświadczenie o niepobieraniu świadczeń pomocy materialnej na więcej niż jednym kierunku
na rok akademicki ………………………….
Ja, ………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko)
oświadczam, że nie będę pobierał/a świadczeń pomocy materialnej na innym kierunku niż
……………………………………………………………………………………………..
(nazwa kierunku, forma i stopień studiów)
Oświadczam również, że nie będę pobierał/a świadczeń pomocy materialnej na innej uczelni niż
Warszawska Szkoła Filmowa.
Warszawa, dnia ………………………………
……………………………………
(podpis studenta)
Załącznik nr 2
do wniosku o zapomogę
…………………………………………..
imię i nazwisko studenta
Oświadczenie o samodzielności finansowej *)
□
□
Oświadczam, że nie spełniam warunków samodzielności finansowej.
Oświadczam, że spełniam warunki samodzielności finansowej.
W roku …………………. ja i/lub mój małżonek posiadaliśmy stałe źródło dochodu,
Małżonek Studenta
………………………………….
1. źródło dochodu1
Student
……………………………..
2. w okresie2
……………………………….. ………………………………….
3.
wysokość dochodu
netto za cały 2012 r ………………………………...zł. …………………..…………….zł.
4. co daje miesięcznie3
…………………………… zł. …………………………………zł.
W roku ………… również ja i/lub mój małżonek posiadam stałe źródło dochodu,
Małżonek Studenta
………………………………….
5. źródło dochodu
Student
……………………………..
6. w okresie5
……………………………….. ………………………………….
4
7.
wysokość dochodu
netto za cały 2012 r ………………………………...zł. …………………..…………….zł.
8. co daje miesięcznie6
…………………………… zł. …………………………………zł.
*) proszę postawić znak X w kwadracie przy właściwym stwierdzeniu i uzupełnić brakujące
informacje
....................................................................................................
data i podpis studenta
1
Podać źródło dochodu
Podać za jaki okres, tj od… do……..
3
Dochód z pozycji 3 podzielić przez ilość miesięcy wykazanych w pozycji 2
4
Podać źródło dochodu
5
Podać za jaki okres, tj od… do……..
6
Dochód z pozycji 3 podzielić przez ilość miesięcy wykazanych w pozycji 2
2
Wyjaśnienia
1. Zapomoga może być przyznana studentowi, który z przyczyn losowych znalazł się przejściowo w
trudnej sytuacji materialnej.
2. Zapomoga przyznawana jest na podstawie wypełnionego wniosku o zapomogę przedłożonego
wraz z dokumentami potwierdzającymi zdarzenie losowe oraz dokumentami określającymi
sytuację materialną.
3. Świadczenie to nie przysługuje, jeśli trudna sytuacja materialna nie jest spowodowana zdarzeniem
losowym, a jedynie dochodami członków rodziny. Zdarzeniem losowym jest w szczególności:
śmierć członka rodziny, ciężka choroba studenta lub członka jego rodziny, klęski żywiołowe (np.
pożar, powódź), zdarzenie wypadkowe z poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi lub
materialnymi, nagła utrata zatrudnienia przez studenta lub osobę, na której utrzymaniu student się
znajduje.
4. Wniosek o przyznanie zapomogi składa się w terminie 30 dni od dnia zdarzenia losowego
będącego podstawą ubiegania się o zapomogę. W uzasadnionych przypadkach termin może zostać
przedłużony przez Rektora na pisemny wniosek studenta.
5. Zapomoga jest świadczeniem jednorazowym i może być przyznana studentowi dwa razy w roku akademickim.