Formularz zgłoszeniowy „Gęsina w Restauracji”

Formularz zgłoszeniowy „Gęsina w Restauracji”
Formularz
należy
wypełnić,
podpisać
i
wysłać
e-mailem
na
2
adresy:
[email protected] oraz [email protected] lub pocztą na adres: Krajowego
Związku Grup Producentów Rolnych – Izby Gospodarczej, przy ulicy Gdańskiej 10/6, 14-202 Iława
Przed wysłaniem proszę sprawdzić, czy wszystkie dane poprawnie zapisały się w formularzu.
Wypełniając formularz uczestnik wyraża zgodę na wykorzystywanie jego wizerunku oraz danych
osobowych przez organizatora konkursu oraz Expo Mazury S.A. z siedzibą w Ostródzie.
W razie problemów technicznych z formularzem prosimy o kontakt drogą e-mailową.
1. Dane członków drużyny:
1. Imię i nazwisko……………………………………………
Numer telefonu: ………………………………………..
Adres e-mail:………………………………………………
2. Imię i nazwisko……………………………………………
Numer telefonu: ………………………………………..
Adres e-mail:………………………………………………
2. Firma, którą reprezentuje drużyna (Restauracja):
1. Pełna nazwa:
2. Kod pocztowy:
3. Miasto:
4. Ulica:
5. Numer lokalu:
3. Receptura (załącznik)
4. Zdjęcie (załącznik)
Oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję Regulamin konkursu „Gęsina w Restauracji” oraz
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zawartych w formularzu zgłoszeniowym,
przez Iławskie Stowarzyszenie Producentów Gęsi oraz EXPO MAZURY S.A. z siedzibą w Ostródzie,
zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z
2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.
………………………
data i podpis
1