OŚWIADCZENIE O ZMIANIE DANYCH ZAWARTYCH W

OŚWIADCZENIE O ZMIANIE DANYCH ZAWARTYCH W FORMULARZU ZGŁOSZENIOWYM
PROJEKT „CZAS NA AKTYWNOŚĆ”
Ja …………………………………………………………………………., oświadczam, że moje następujące dane
(imię i nazwisko)
teleadresowe, zawarte w formularzu zgłoszeniowym do projektu „Czas na aktywność” uległy
zmianie:
ulica
Adres
zamieszkania
nr domu
nr lokalu
kod poczt.
miejscowość
powiat
województwo
obszar
Telefon
kontaktowy
stacjonarny
□ wiejski □ miejski
komórkowy
Adres
poczty e-mail
……………………………………………………………………… …………………………………………………………………….
Miejscowość, data
CZYTELNY PODPIS
Projekt „Czas na aktywność” współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Biuro projektu: ul. Warszawska 52/25, 15-077 Białystok, tel.: (85) 875 61 46, e-mail: [email protected], www.irp-fundacja.pl/czasnaaktywnosc