OŹwiadczenie Ubezpieczonego w przypadku trwa∏ego

OÊwiadczenie Ubezpieczonego
w przypadku trwa∏ego uszczerbku na
zdrowiu w wyniku nieszcz´Êliwego
wypadku
(F 61)
Informacja dla Ubezpieczonego
Niniejszy formluarz nale˝y wype∏niç i przes∏aç po zakoƒczeniu leczenia i rehabilitacji wraz z kompletem dokumentacji opisanym poni˝ej.
Dokumantacj´ niezb´dnà do ustalenia odpowiedzialnoÊci Towarzystwa z tytu∏u zawartej umowy w przypadku powstania trwa∏ego uszczerbku na
zdrowiu wskutek nieszcz´Êliwego wypadku stanowià:
1. Protokó∏ powypadkowy sporzàdzony przez komisj´ BHP zak∏adu pracy lub policj´ (w przypadku braku dokumentu prosz´ podaç adres
organu policji lub prokuratury).
2. Dokumentacja medyczna leczenia skutków urazu w postaci:
A/ kart informacyjnych leczenia szpitalnego,
B/ opisu wyników badaƒ diagnostycznych,
C/ kopii historii choroby, dotyczàcej leczenia skutków urazu,
D/ wszelkich orzeczeƒ i zaÊwiadczeƒ lekarskich, dotyczàcych uszczerbku na zdrowiu.
3. Wype∏niony i podpisany formularz OÊwiadczenie Ubezpieczonego w przypadku trwa∏ego uszczerbku na zdrowiu w wyniku nieszcz´Êliwego
wypadku (F61).
4. Wype∏niony dormularz OÊwiadczenia Pracodawcy w przypadku roszczenia z tytu∏u grupowego ubezpieczenia na ˝ycie (F11).
5. Kserokopia Legitymacji Ubzpieczeniowej ZUS lub Rejestru Us∏ug Medycznych.
Towarzystwo zastrzega sobie prawo ˝àdania innych informacji i dokumentów, je˝eli charakter sprawy i koniecznoÊç dokonania istotnych ustaleƒ
faktycznych tego wymaga.
Dane Ubezpieczonego
Imi´ i nazwisko Ubezpieczonego (w przypadku kobiety podaç tak˝e nazwisko panieƒskie)
Data rozpocz´cia zatrudnienia
D
D - M M - R
R
R
Numer polisy / certyfikatu
Data op∏acenia ostatniej sk∏adki
R
D
D - M M - R
R
R
R
Adres Ubezpiecznego
Ulica i nr domu / mieszkania
Telefon
MiejscowoÊç
Kod pocztowy
-
Opis zdarzenia
1. Data wypadku
D
D - M M - R
2. Dok∏adna godzina
R
R
R
:
3. Miejsce wypadku (nazwa, adres)
4. Opis okolicznoÊci przebiegu wypadku
Generali ˚ycie T.U. S.A., ul. Post´pu 15B, 02-676 Warszawa, Centrum Klienta tel.: 0 801 343 343, (0 prefix 22) 543 05 43
1-915-12.2008
Dane Ubezpieczonego
1. Prosz´ wyszczególniç etapy leczenia i rehabilitacji po wypadku wype∏niajàc poni˝szà tabel´:
Data leczenia
Nazwa i adres placówki medycznej
Data leczenia
2. Czy leczenie i rehabilitacja zakoƒczy∏y si´?
NIE, jestem w trakcie leczenia / rehabilitacji, która polega na:
TAK
DolegliwoÊci utrzymujàce si´ po zakoƒczeniu leczenia i rehabilitacji
Prosz´ wyszczególniç dolegliwoÊci, które nadal wyst´pujà mimo przeprowadzonego leczenia i rehabilitacji oraz zwiàzane sà z przebytym urazem:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Informacje dodatkowe
1. Czy w ustaleniu okolicznoÊci i przyczyn wypadku bra∏y udzia∏ organy policji lub prokuratury?
TAK, prosimy o podanie adresu w∏aÊciwej jednostki policji lub prokuratury:
NIE
2. JeÊli ubiega si´ Pan/i o Êwiadczenie lub odszkodowanie z powodu zaistnia∏ego wypadku w innym zak∏adzie ubezpieczeƒ prosimy wype∏niç
poni˝szà tabel´:
Nazwa Towarzystwa
Data wystawienia
Nr polisy
D
Suma ubezpiecznia
D - M M - R
R
R
R
Dyspozycja formy spe∏nienia Êwiadczenia
Ja ni˝ej podpisany prosz´ o wyp∏at´ nale˝nej wysokoÊci Êwiadczenia w sposób okreÊlony poni˝ej:
przelewem na moje osobiste konto bankowe
Nazwa banku i numer oddzia∏u banku
Numer konta
przekazem pocztowym na adres wskazany powy˝ej w rubryce Dane Ubezpieczonego
OÊwiadczam, ˝e zgodnie z mojà wiedzà i przekonaniem powy˝sze stwierdzenia sà prawdziwe i wyczerpujàce.
Podpis Ubezpieczonego
MiejscowoÊç
Data
D
D - M M - R
R
R
R
Generali ˚ycie T.U. S.A., ul. Post´pu 15B, 02-676 Warszawa, Centrum Klienta tel.: 0 801 343 343, (0 prefix 22) 543 05 43