zg¸oszenie roszczenia z tytu¸u leczenia szpitalnego /operacji

EHZ_ZR001_0908.qxd
9/17/09
2:30 PM
Page 1
ZG¸OSZENIE ROSZCZENIA
Z TYTU¸U LECZENIA SZPITALNEGO
/OPERACJI CHIRURGICZNEJ
1. Data wp∏yni´cia zg∏oszenia (DD:MM:RRRR)
2. Nr roszczenia
3. Likwidator
INFORMACJE DOTYCZÑCE UBEZPIECZENIA
4. Imi´ i nazwisko Ubezpieczonego
5. PESEL
6. Data urodzenia (DD:MM:RRRR)
7. Adres zamieszkania Ubezpieczonego
Nr domu
Ulica
Nr lokalu
Kod
MiejscowoÊç
-
8. Preferowany sposób kontaktu (prosz´ zaznaczyç jeden w∏aÊciwy kwadrat)
Nr telefonu
pocztà:
adres korespondencyjny:
e-mail:
Dokument to˝samoÊci
9. Rodzaj dokumentu
10. Seria i numer
13. Numer polisy (dotyczy indywidualnego ubezpieczenia na ˝ycie)
11. Wydany dnia
12. Wydany przez
14. Numer potwierdzenia (dotyczy grupowego ubezpieczenia na ˝ycie)
15. Nazwa Êwiadczeƒ, z tytu∏u których dokonywane jest zg∏oszenie roszczenia
Leczenie szpitalne Ubezpieczonego
Leczenie szpitalne Ubezpieczonego wskutek wypadku w ruchu làdowym, wodnym lub powietrznym
Leczenie szpitalne Ubezpieczonego wskutek wypadku przy pracy
Leczenie szpitalne Ubezpieczonego wskutek zawa∏u mi´Ênia sercowego lub krwotoku Êródmózgowego
Leczenie szpitalne ma∏˝onka wskutek nieszcz´Êliwego wypadku
Leczenie szpitalne dziecka
Operacja chirurgiczna Ubezpieczonego
Czasowa niezdolnoÊç do pracy (po zakoƒczeniu pobytu w szpitalu)
Inne
INFORMACJE DOTYCZÑCE LECZENIA SZPITALNEGO
Informacje dotyczàce osoby, która przybywa∏a w szpitalu*
16. Imi´ i nazwisko
17. Data urodzenia (DD:MM:RRRR)/PESEL
*jeÊli leczenie szpitalne dotyczy∏o Ubezpieczonego wype∏nienie poni˝szego punktu nie jest konieczne
18. Okres pobytu w szpitalu (od – do) – prosz´ o okreÊlenie dnia, miesiàca, roku (DD:MM:RRRR)
od
do
19. W tym okres pobytu na OIOM-ie (od – do) – prosz´ o okreÊlenie dnia, miesiàca, roku (DD:MM:RRRR)
od
20. IloÊç dni
do
21. Czasowa niezdolnoÊç do pracy (po zakoƒczeniu pobytu w szpitalu)
(od – do) – prosz´ o okreÊlenie dnia, miesiàca, roku (DD:MM:RRRR)
od
19. IloÊç dni
22. IloÊç dni
do
23. Prosz´ okreÊliç rodzaj schorzenia b´dàcego przyczynà leczenia szpitalnego
INFORMACJE O NIESZCZ¢ÂLIWYM WYPADKU B¢DÑCYM PRZYCZYNÑ LECZENIA SZPITALNEGO (prosz´ o wype∏nienie jedynie w przypadku gdy leczenie szpitalne zosta∏o
spowodowane nieszcz´Êliwym wypadkiem)
24. Data, godzina, miejsce, okolicznoÊci wypadku
EH˚/ZR001/0908 str. 1/2
EHZ_ZR001_0908.qxd
9/17/09
2:30 PM
Page 2
25. Nazwiska, adresy i telefony Êwiadków wypadku
26. Kto udzieli∏ pierwszej pomocy lekarskiej i gdzie poszkodowany leczy∏ si´ po wypadku (nazwy placówek i adresy)
(w razie braku miejsca prosz´ dalsze informacje podaç na koƒcu druku lub na osobnej kartce i do∏àczyç do niniejszego zg∏oszenia)
27. Czy w chwili zdarzenia osoba, której dotyczy leczenie by∏a w stanie po spo˝yciu alkoholu lub w stanie nietrzeêwoÊci?
tak
nie
28. Czy na miejsce zdarzenia by∏a wezwana policja?
Je˝eli tak, prosz´ podaç adres policji
tak
nie
OÂWIADCZENIE UBEZPIECZONEGO
Rodzaj p∏atnoÊci
30. Nazwa banku / W∏aÊciciel rachunku (imi´ i nazwisko)
29. Przelewem do banku
31. Nr rachunku
W za∏àczeniu przedstawiam wszelkà dost´pnà mi dokumentacj´ dotyczàcà leczenia szpitalnego.
Ja ni˝ej podpisany, Êwiadomy konsekwencji wprowadzenia w b∏àd Ubezpieczyciela, wynikajàcych z postanowieƒ art. 286 § 1 Kodeksu karnego oÊwiadczam, i˝ wszystkie przedstawione przeze mnie
informacje i dokumenty zwiàzane ze zg∏oszeniem roszczenia sà prawdziwe i kompletne.
Wyra˝am zgod´ na zasi´ganie przez Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeƒ na ˚ycie Ergo Hestia S.A. od ka˝dego z podmiotów, który udziela∏ mi Êwiadczeƒ zdrowotnych (zak∏adu opieki zdrowotnej, osoby
fizycznej wykonujàcej zawód medyczny, grupowej praktyki lekarskiej lub grupowej praktyki piel´gniarek, po∏o˝nych) wszystkich informacji, w tym dokumentacji medycznej, dotyczàcych mojego stanu zdrowia.
Upowa˝niam ww. podmioty do udzielenia Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeƒ na ˚ycie Ergo Hestia S.A. wszystkich informacji o okolicznoÊciach zwiàzanych z ustaleniem praw do Êwiadczenia z tytu∏u
zawartej umowy ubezpieczenia, z wy∏àczeniem wyników badaƒ genetycznych.
ZA¸ÑCZNIKI
1.
2.
3.
4.
5.
PODPIS UBEZPIECZONEGO
Nazwisko i imi´
MiejscowoÊç i data (DD:MM:RRRR)
Podpis
WYPE¸NIA PRACODAWCA
OÂWIADCZENIE PRACODAWCY (dotyczy grupowego ubezpieczenia na ˝ycie)
32. Data wp∏yni´cia zg∏oszenia (DD:MM:RRRR)
33. Ostatnia sk∏adka za okres
34. OÊwiadczam, i˝ pracownikowi wyp∏acano, ze Êrodków pracodawcy, 80% wynagrodzenia z tytu∏u
czasowej niezdolnoÊci do pracy w okresie pobytu w szpitalu, wskazanym przez Ubezpieczonego
w pozycji nr 12 niniejszego zg∏oszenia roszczenia (prosimy zaznaczyç w∏aÊciwy kwadrat):
przez ca∏y okres pobytu w szpitalu,
w okresie od
do
,
nie wyp∏acono przez ca∏y okres pobytu w szpitalu.
Nazwisko i imi´
Piecz´ç firmowa pracodawcy
MiejscowoÊç i data (DD:MM:RRRR)
Podpis
PODPIS OSOBY PRZYJMUJÑCEJ ZG¸OSZENIE
Nazwisko i imi´
MiejscowoÊç i data (DD:MM:RRRR)
Podpis
OÂWIADCZENIE UBEZPIECZYCIELA
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z póên. zmianami), Sopockie
Towarzystwo Ubezpieczeƒ na ˚ycie Ergo Hestia SA z siedzibà w Sopocie, przy ul. Hestii 1, informuje, ˝e:
1. jest administratorem Pana/i danych osobowych, obejmujàcych dane osobowe uj´te w niniejszym dokumencie. Pana/Pani dane osobowe b´dà przez nas
przetwarzane w celu wykonania czynnoÊci ubezpieczeniowych, zwiàzanych z rozpatrywaniem roszczenia, w sytuacji kiedy zosta∏(a) Pan/Pani wskazany(a) jako
Uprawniony(a) do Êwiadczenia ubezpieczeniowego oraz ewentualnie innych prawnie usprawiedliwionych celach, w tym dla potrzeb marketingu bezpoÊredniego
naszych w∏asnych produktów (us∏ug),
2. s∏u˝y Panu/i prawo wglàdu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, ni˝ wymienione powy˝ej cele
prawnie usprawiedliwione lub statutowe Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeƒ na ˚ycie Ergo Hestia SA z siedzibà w Sopocie albo osób trzecich, którym
przekazywane sà te dane - wymaga uzyskania Pana/i uprzedniej zgody.
EH˚/ZR001/0908 str. 2/2