Wniosek o przyjęcie dziecka spoza obwodu

Wniosek o przyjęcie dziecka spoza obwodu
do Gimnazjum nr 2 im. Marii Skłodowskiej – Curie w Polkowicach na rok szkolny 2016/2017 1
(Proszę wypełniać czytelnie drukowanymi literami)
1.
Dane kandydata
Nazwisko:
Data urodzenia: ………-……….-……………r.
Imię:
Miejsce urodzenia:
Drugie imię:
PESEL:....-….-….-….-….-….-….-….-….-….-….
Obywatelstwo:
Jestem uczniem SP nr
2.
woj.
w
kl.6….
Dane rodziców / opiekunów prawnych
Imię i nazwisko matki/prawnej opiekunki:
Imię i nazwisko ojca/prawnego opiekuna:
W przypadku ograniczenia, pozbawienia praw rodzicielskich (właściwe podkreślić)
MATKA
OJCIEC
3. Dane adresowe ucznia
Adres zamieszkania:
Adres zameldowania:
4. Dane adresowe rodziców / prawnych opiekunów (wypełnić jeżeli inne niż dziecka)
Adres zamieszkania matki/prawnej opiekunki:
Adres zameldowania matki/prawnej opiekunki:
Adres zamieszkania ojca/prawnego opiekuna:
Adres zameldowania ojca/prawnego opiekuna:
5.
Dane kontaktowe
Tel. komórkowy matki/op.pr.: ……………………….
Adres e-mail …………………………………………
Tel. domowy: …………………………………………
Tel. komórkowy ojca/op.pr.: …………………………
Adres e-mail …………………………………………
Tel. komórkowy ucznia: ……………………………….
6.
Informacje uzupełniające
Orzeczenie o niepełnosprawności, kształceniu specjalnym nr………………….z dnia…………..…..…..r. (dołączyć kopię)
Opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej
stwierdzająca specyficzne trudności w uczeniu się
(dysleksje, dysgrafię, dysortografię, itp.)
 TAK (w załączeniu kopia)
 NIE
- zakreślić właściwe
Inne dysfunkcje, choroby, o których powinna wiedzieć szkoła:
Uwagi i sugestie rodziców / prawnych opiekunów dotyczące szkoły, klasy, rozwoju zainteresowań, zajęć
pozalekcyjnych, itd.:
1
Zgodnie z art.9 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2013r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2014r. Poz.7), kandydaci zamieszkali poza obwodem publicznego gimnazjum,
mogą być przyjęci do klasy pierwszej po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego, jeżeli dana szkoła dysponuje wolnymi miejscami. Zgodnie z art. 20a uts. 4 ustawy o systemie oświaty, postępowanie
rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata.
7. Informacja o złożeniu wniosków o przyjęcie kandydata do pierwszej klasy publicznych gimnazjów 2
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku do więcej niż jednego gimnazjum, zobowiązany jest wpisać
nazwy i adresy tych szkół w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych 3
1.
Pierwszy wybór…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………...…………
2. Drugi wybór……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..………..…..
3. Trzeci wybór…………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………......……….…...…
8.
Oświadczenia obowiązujące na czas nauki w przypadku przyjęcia dziecka do Gimnazjum nr 2 w Polkowicach
Zgodnie z § 1 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 14 kwietnia 1992r. w sprawie warunków i sposobu organizowania nauki
religii w publicznych przedszkolach i szkołach (Dz. U. Nr 36, poz. 155 z późn. zm.) wyrażam życzenie, aby moje dziecko uczęszczało na zajęcia religii
rzymskokatolickiej w szkole. (Brak państwa podpisu oznacza, że nie wyrażają woli, aby dziecko uczęszczało na zajęcia religii rzymskokatolickiej
organizowanej w szkole).
…………………………………………………..
(podpis rodzica / prawnego opiekuna)
Wyrażam zgodę na udział syna/córki w zajęciach profilaktyczno – wychowawczych zgodnie z programem dydaktyczno – wychowawczym szkoły.
…………………………………………………..
(podpis rodzica / prawnego opiekuna)
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z działaniami statutowymi szkoły oraz rejestrowanie wizerunku mojego
dziecka podczas zajęć, konkursów, zawodów sportowych i uroczystości organizowanych przez Gimnazjum nr 2 w Polkowicach oraz wykorzystanie
tego wizerunku poprzez umieszczania zdjęć na stronie internetowej szkoły, w kronice szkolnej oraz tablicach ściennych i folderach szkolnych w celu
informacji i promocji szkoły.
Podstawa prawna:
1.
2.
9.
Ustawa o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz.U. z 2002 nr 101, poz.926 ze zm.);
Ustawa o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jedn.: Dz.U. z 2006 nr 90, poz.631 ze zm.).
…………………………………………………..
(podpis rodzica / prawnego opiekuna)
Wybór klasy
W ROKU SZKOLNYM 2016/2017 PLANOWANE JEST UTWORZENIE NASTĘPUJĄCYCH KLAS:
KLASA DWUJĘZYCZNA Z JĘZYKIEM ANGIELSKIM
Odkrywasz w sobie wyjątkowe zdolności lingwistyczne, nauka języków obcych nie sprawia ci żadnych trudności, a
nowe obce słówka same wchodzą do głowy, postaw na klasę językową, w której zapewniamy wszechstronny rozwój
umiejętności związanych z opanowaniem języka i sprawnym posługiwaniem się nim w codziennych kontaktach.
Uczniom tej klasy proponujemy:
 intensywną naukę języka angielskiego opartą na metodzie komunikacyjnej (nauka posługiwania się językiem,
a nie nauka o języku) realizowaną podczas pięciu godzin tygodniowo;
 wybrane przedmioty będą realizowane z elementami języka angielskiego (historia, biologia, geografia, zajęcia
artystyczne );
 wyjazd uczniów na warsztaty językowe;
 warsztaty języka angielskiego z native speakerem;
udział w projektach międzynarodowych;
KLASA PRZYRODNICZA Z MODUŁEM DOŚWIADCZALNYM
Klasa przyrodnicza zapewnia uczniom wszechstronny rozwój, przy nastawieniu na przedmioty przyrodnicze.
Interesuje cię przyroda, chcesz rozwijać swoje umiejętności badawcze poprzez innowacyjne metody nauczania,
prowadzenie samodzielnych eksperymentów i obserwacji.
Klasa oferuje:
 zajęcia w terenie oraz wycieczki do instytucji naukowych;
 zajęcia prowadzone przez specjalistów:
lekarzy, pielęgniarzy, weterynarzy, leśników,
dietetyków;
 realizację projektów i eksperymentów;
zajęcia w placówkach naukowych i laboratoriach
KLASA MATEMATYCZNO – INFORMATYCZNA Z MODUŁEM ROBOTYKA
Czujesz, że jesteś szczęśliwym posiadaczem ścisłego umysłu, nie są ci obce skomplikowane obliczenia matematyczne, a
komputer jest twoim najwierniejszym kompanem, to właśnie taka klasa będzie dla ciebie odpowiednia.
Klasa oferuje:
 program nauki z wykorzystaniem tabletów;
 wykorzystanie multimedialnych podręczników;
2
3
Zgodnie z art. 20za.1. ustawy o systemie oświaty, wniosek o przyjęcie do publicznej szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech szkół.
Zgodnie a art. 20t ust.1 pkt.5 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych szkół od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest
zobowiązany taką informację podać.
 rozwijaniem wiedzy i umiejętności z dziedziny budowy i programowania robotów;
 wyjazdy na obózy naukowe;
udział w konkursach matematycznych: zDolny Ślazak, Liga Naukowa, Mecze Matematyczne, Olimpiada Matematyczna
Gimnazjalistów, Kangur
KLASA MUNDUROWA Z ELEMENTAMI RATOWNICTWA PRZEDMEDYCZNEGO
Jesteś zainteresowany sprawami związanymi z działaniem służb mundurowych, poznaniem ich funkcjonowania w
praktyce w oparciu o kontakty ze służbami mundurowymi, poznać różne aspekty pracy w służbach mundurowych to w
tej klasie nauka sprawi ci ogromną przyjemność.
Klasa oferuje:
 wyjścia na obiekty wojskowe, militarne, placówki specjalistyczne;
 zajęcia prowadzone przez służby mundurowe;
 zajęcia z pierwszej pomocy przedmedycznej prowadzone przez służby ratownictwa
 wyjścia survivalowe - "sztuki przetrwania";
 współpraca z jednostkami takimi jak: Straż Miejska, Policja, Wojsko, Straż Pożarna, Ratownictwo Medyczne;
 młodzież będzie uczestniczyć w wyjazdach edukacyjnych do jednostek wojskowych, straży pożarnej, policji,
aresztu śledczego;
 po ukończeniu gimnazjum uczniowie będą mogli kontynuować naukę w Liceum o identycznym profilu;
dodatkowe zajęcia z wychowania fizycznego ( ćwiczenia sprawnościowe, strzelectwo, biegi na orientację )
KLASA OGÓLNA Z MODUŁEM AKTYWNOŚCI TWÓRCZEJ
Tę klasę tworzymy specjalnie z myślą o uczniach, którzy nie rozpoznali jeszcze swoich zdolności. Czekamy tutaj na
wszystkich otwartych na nasze propozycje, na wierzących w to, że można w każdej młodej osobie odnaleźć pasję i chęć
do działania.
Klasa oferuje:
 atrakcyjny sposób poznawania tajników wszystkich przedmiotów ogólnokształcących;
 możliwość uczęszczania na wiele zajęć rozwijających dodatkowe zainteresowania;
 udział uczniów w projektach przedmiotowych, sportowych, artystycznych,
wyjazdy na plenery fotograficzne i plastyczne
KLASA OGÓLNA Z EDUKACJĄ ARTYSTYCZNĄ (INTEGRACYJNA)
Klasa z językiem angielskim w wymiarze 3 godzin tygodniowo jako kontynuacja nauki po szkole podstawowej i drugim
językiem niemieckim oraz zwiększoną liczbą godzin z zajęć artystycznych, języka polskiego, historii, matematyki. Istnieje
możliwość udziału w projektach związanych z działalnością artystyczną. Mała, kameralna klasa (15-20 osób w oddziale) co
umożliwia indywidualną pracę z uczniem o różnorodnych potrzebach edukacyjnych.
CHCEMY, ABY DZIECKO UCZĘSZCZAŁO DO KLASY:
W PRZYPADKU BRAKU WOLNYCH MIEJSC
W WYBRANEJ KLASIE DRUGI WYBÓR TO KLASA:
CHCEMY, ABY DZIECKO UCZYŁO SIĘ DRUGIEGO
JĘZYKA (J. NIEMIECKI BĄDŹ J. FRANCUSKI BĄDŹ
J. HISZPAŃSKI*)
……………………………………………………..
…………………………………………………......
……………………………………………………..
* Realizacja drugiego języka zgodnie z dokonanym wyborem będzie możliwa w przypadku utworzenia grupy o wymaganej
liczebności.
j. ……………
dodatkowy
wych.
fizyczne
informatyka
technika
plastyka
muzyka
przyroda
matematyka
j………….
obowiązkowy
historia
Wyniki
klasyfikacji
j. polski
zachowanie
10. Informacja szkoły podstawowej (wypełnia szkoła podstawowa, oceny wpisać cyframi).
I semestr
kl. VI
Zainteresowania, uzdolnienia ucznia………………………………………………….....................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
podpis wychowawcy
11. Ważne terminy
12. od 1 do 23 czerwca 2016r. – Złożenie wniosku o przyjęcie do gimnazjum wraz z dokumentami potwierdzającymi
spełnianie przez kandydata warunków lub kryteriów branych pod uwagę w postępowaniu rekrutacyjnym
13. od 24 do 28 czerwca 2016r. - Uzupełnienie wniosku o przyjęcie do gimnazjum o świadectwo ukończenia szkoły
podstawowej oraz o zaświadczenie o wynikach sprawdzianu.
14. do 15 lipca 2016r. - Podanie do publicznej wiadomości przez komisję rekrutacyjną listy kandydatów
zakwalifikowanych i kandydatów niezakwalifikowanych.
15. od 18 do 19 lipca 2016r. – Potwierdzenie przez rodzica kandydata woli przyjęcia w postaci przedłożenia
oryginału świadectwa ukończenia szkoły podstawowej i oryginału zaświadczenia o wynikach sprawdzianu, o ile
nie zostały one złożone w uzupełnieniu wniosku o przyjcie do gimnazjum.
16. do 20 lipca 2016r. - Podanie do publicznej wiadomości przez komisję rekrutacyjną listy kandydatów przyjętych
i kandydatów nieprzyjętych.
17. Informacja o spełnianiu przez kandydata kryteriów zawartych w statucie szkoły
*) w punkcie 5 należy wpisać (Tak/Nie),
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
Kryterium
Oceny uzyskane na świadectwie ukończenia szkoły podstawowej z
następujących przedmiotów: język polski, matematyka, historia i społeczeństwo,
przyroda, język obcy.
Liczba punktów uzyskanych na sprawdzianie po szkole podstawowej.
Szczególne osiągnięcia udokumentowane na świadectwie.
Ocenę z zachowania uzyskana na świadectwie ukończenia szkoły podstawowej.
O przyjęcie mogą starać się uczniowie, którzy uzyskali co najmniej poprawną
ocenę z zachowania na świadectwie ukończenia szkoły podstawowej.
Uczęszczanie rodzeństwa do Gimnazjum nr 2, bądź uczeń jest dzieckiem
pracownika oświaty.
Wypełni Komisja Rekrutacyjna
po otrzymaniu świadectwa
ukończenia szkoły podstawowej
Pouczenie
1.
2.
Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem
rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.).
Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor gimnazjum dla którego wniosek został
zawarty.
……………………………………………………
data
………………………………………………………..
czytelny podpis rodzica kandydata
WYPEŁNIA KOMISJA REKRUTACYJNA
Lp.
Kryterium
1.
Oceny uzyskane na świadectwie ukończenia szkoły podstawowej z
następujących przedmiotów: język polski, matematyka, historia i społeczeństwo,
przyroda, język obcy.
2.
Liczba punktów uzyskanych na sprawdzianie po szkole podstawowej.
3.
Szczególne osiągnięcia udokumentowane na świadectwie.
4.
Ocenę z zachowania uzyskana na świadectwie ukończenia szkoły podstawowej.
O przyjęcie mogą starać się uczniowie, którzy uzyskali co najmniej poprawną
ocenę z zachowania na świadectwie ukończenia szkoły podstawowej.
5.
Uczęszczanie rodzeństwa do Gimnazjum nr 2, bądź uczeń jest dzieckiem
pracownika oświaty.
język polski-……………….……
matematyka-………………..…..
historia i społeczeństwo-………
przyroda-……………….………..
język obcy-……………………….
……………………….
………………………….
ROZSTRZYGNIĘCIE KOMISJI REKRUTACYJNEJ
Lp.
Kryterium
1.
Liczba punktów za oceny uzyskane na świadectwie ukończenia szkoły podstawowej z
następujących przedmiotów: język polski, matematyka, historia i społeczeństwo, przyroda, język
obcy.
2.
Liczba punktów uzyskanych na sprawdzianie po szkole podstawowej.
3.
Liczba punktów za szczególne osiągnięcia udokumentowane na świadectwie.
4.
Liczba punktów za ocenę z zachowania uzyskana na świadectwie ukończenia szkoły
podstawowej.
O przyjęcie mogą starać się uczniowie, którzy uzyskali co najmniej poprawną ocenę z zachowania
na świadectwie ukończenia szkoły podstawowej.
5.
Uczęszczanie rodzeństwa do Gimnazjum nr 2, bądź uczeń jest dzieckiem pracownika oświaty.
Liczba
punktów
Otrzymana liczba punktów
Po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego komisja POZYTYWNIE / NEGATYWNIE opiniuje przyjęcie
………………………………….…………………………………..do klasy I Gimnazjum nr 2 w Polkowicach.
(imię i nazwisko dziecka)
……………………………………………….
……………………………………………….
(podpisy członków komisji rekrutacyjnej)