NEOcamp-Karta-kwalifikacyjna-uczestnika-wypoczynku
Transkrypt
NEOcamp-Karta-kwalifikacyjna-uczestnika-wypoczynku
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: ARTYSTYCZNY OBÓZ FANOWSKI 2. Adres: RANCHO POD BOCIANEM, ul. Nadarzyńska 15, 05-555 Przypki, tel. 22 736 99 15 3. Czas trwania wypoczynku od 19.07 do 25.07.2015 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... (miejscowość, data) (podpis organizatora wypoczynku) II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK 1. 2. 3. 4. 5. Imię i nazwisko dziecka…………………………………………………………………………………………………………………. Data urodzenia ...............................................................................pesel………………………………………………………… Adres zamieszkania .......................................................................................................................................................... … Nazwa i adres szkoły.......................................................................................... klasa .......................................................... Adres rodziców (opiekunów) dziecka przebywającego na wypoczynku: …………………………………………………………………………………………………………………………………. Telefon.................................................................................................................................. mail ............................................. III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA Bardzo ważne! Proszę wypełnić! na co dziecko jest uczulone (pokarmy, leki), jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje leki i w jakich dawkach, czy nosi okulary, dolegliwości: bóle brzucha, omdlenia, duszności, krwawienia z nosa oraz wszelkie inne ważne dla zdrowia dziecka informacje: ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………. Stwierdzam, że podałam(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie trwania wypoczynku, a w razie zagrożenia zdrowia lub życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje i podawanie leków ……………………………………............................................................................................................................................... (data) (podpis matki, ojca lub opiekuna) IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ......................... ,błonica .................. , dur ......................... , inne ....................... Przebyte choroby zakaźne (podać rok): odra.......................... ospa ........................... różyczka ............................ świnka ......................... astma ........................ padaczka ............... inne……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………….. (data) (podpis lekarza, matki, ojca lub opiekuna) INFORMACJA LEKARZA O ZDROWIU DZIECKA Obowiązkowe dla turystyki kwalifikowanej! Np. obóz wędrowny, rowerowy, przygody, survival, konny, żeglarski, spływ, sportowy, inne. Wyrażam zgodę na udział w Artystycznym Obozie z zajęciami tanecznymi i wokalnymi. Uwagi:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………...... (miejscowość, data podpis i pieczęć lekarza) Wypełniony i podpisany dokument prosimy o przesłanie na adres organizatora najpóźniej na miesiąc przed rozpoczęciem obozu: IQ ART Music ul. Ulanowska 20A 04-859 Warszawa z dopiskiem: NEOcamp V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy wypełnia rodzic lub opiekun) ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………….. (data) (podpis wychowawcy lub rodzica/opiekuna) VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA Postanawia się: (niepotrzebne skreślić) 1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek 2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu: ............................................................................... ……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... (data) (podpis) VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU Dziecko przebywało na ARTYSTYCZNYM OBOZIE FANOWSKIM w Przypkach k/Tarczyna od dnia 19.07 do dnia 25.07.2016 r. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...... (data) (czytelny podpis kierownika wypoczynku) VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.) ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...... (miejscowość, data) (podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej opiekę medyczną podczas wypoczynku) IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY/INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... (miejscowość, data) (podpis wychowawcy/instruktora) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III,IV i VIII karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... (data) (podpis matki, ojca lub opiekuna) Podpis rodzica/opiekuna………………………………………………… Podpis uczestnika.. ………………………………………………… Wypełniony i podpisany dokument prosimy o przesłanie na adres organizatora najpóźniej na miesiąc przed rozpoczęciem obozu: IQ ART Music ul. Ulanowska 20A 04-859 Warszawa z dopiskiem: NEOcamp