karta_zgloszenia_konkurs FILM, FOTO szkoly średnie

KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA*
W KONKURSIE film / foto
„Szanuj energię, chroń klimat”- szkoły ponadgimnazjalne
*indywidualnego
IMIĘ: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..............
NAZWISKO: …………………………………………………………………………………………………………………………………….
DATA URODZENIA: …………………………………………………………………………………………………………………………...
ADRES ZAMIESZKANIA: …………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………..........................
TELEFON: …………………………………………………………………………………………………………………………………….....
E-MAIL: …………………………………………………………………………………………………………………………………….........
NAZWA I ADRES SZKOŁY:
……………………………………………………………………………………………………………………………………..........................
……………………………………………………………………………………………………………………………………..........................
WYKAZ/TYTUŁY PRAC:
1…………………………………………………………………………………………………………………………………...........................
2.………………………………………………………………………………………………………………………………… .........................
3…………………………………………………………………………………………………………………………………...........................
4…………………………………………………………………………………………………………………………………...........................
„Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora Konkursu „Szanuj energie, chroń klimat” w celach
wynikających z regulaminu tego Konkursu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r., nr
133, poz. 883 z późn. zm.). Poprzez wysłanie prac na Konkurs nieodpłatnie przenoszę na Organizatora wszelkie autorskie prawa majątkowe
do nich, na wszystkich polach eksploatacji, o których mowa w art. 50 Ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach
pokrewnych (Dz. U. z 2000 r., Nr 80, poz. 904 z późn. zm.). Oświadczam, że nadesłane prace są autorskimi, nigdzie nie publikowanymi
pracami. Wyrażam zgodę na publiczną prezentację mojej pracy oraz mojego wizerunku na wystawach oraz w Internecie.
……………………………………………………………………………………………
(data, miejsce oraz czytelny podpis)
dot. niepełnoletnich uczestników konkursu
OŚWIADCZENIE RODZICA:
Ja, (imię, nazwisko rodzica) ……………………………………………………………………………………...... wyrażam
zgodę na udział mojego dziecka (imię, nazwisko dziecka) ……………………………………………… ……………………
w Konkursie pn: „Szanuj energię, chroń klimat”, a także na publiczną prezentację jego pracy oraz wizerunku na wystawach
oraz w internecie.
…………………………………………………………………………………………….........................................
(data, miejsce oraz czytelny podpis Rodzica)