Miażdżyca i zawał - Diagnostyka laboratoryjna
Transkrypt
Miażdżyca i zawał - Diagnostyka laboratoryjna
Diagnostyka laboratoryjna Wykład Miażdżyca i choroby układu krążenia oraz zawał mięśnia sercowego Copyright by dziku 2. Czynniki niemodyfikowalne: - choroba naczyo obwodowych i mózgowych u bliskich krewnych - wiek - płed - stan po menopauzie Miażdżyca i choroby układu krążenia Miażdżyca – proces miażdżycowy jawi się jako przewlekła odpowiedź zapalno-immunologiczna ściany naczynia i całego organizmu, skutkiem czego następuje produkcja białek ostrej fazy (fibrynogenu, Apo(a), CRP). Odpowiedź immunologiczna wynika z uszkodzenia endotelium przez zmodyfikowane LDL, które same mogą degradowad komórki śródbłonka lub przez modyfikacje stawad się materiałem obcym, immunogennym dla organizmu. Rozwój miażdżycy przyśpieszają i nasilają: - przewlekłe procesy zapalno-immunologiczne (dna moczanowa) - cukrzyca (glikoksy-LDL) - nadciśnienie (wzrost sił shear stress, które indukują powstanie adhezyn, cytokin i czynników wzrostu) - terapia przeciwnowotworowa i transplantologia (cyklosporyna - generacja wolnych rodników tlenowych) Substancje chroniące przed miażdżycą: - naturalne antyoksydanty – witaminy - białka (albuminy) - enzymy: dysmutazy ponadtlenkowe (SOD) z katalazą i peroksydazą glutationu Miażdżyca – zestaw podstawowych parametrów biochemicznych powszechnie stosowanych przy ocenie ryzyka rozwoju miażdżycy i ChNS: - cholesterol całkowity - HDL – cholesterol - LDL – cholesterol - triglicerydy - lipoproteina (a) - apolipoproteiny B, A - hsCRP ChNS – czynniki ryzyka ChNS zgodnie ze stanowiskiem Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego dzielimy na: 1. Czynniki modyfikowalne: - stężenie lipidów, lipoprotein - nadciśnienie tętnicze, cukrzyca - palenie papierosów - czynniki prozakrzepowe, otyłośd - wadliwa dieta - mała aktywnośd fizyczna - hiperhomocysteinemia Wysokie ryzyko ChNS występuje, gdy: - cholesterol całkowity /cholesterol HDL > 5 - cholesterol LDL / cholesterol HDL > 4 - cholesterol HDL < 35 mg/dL u mężczyzn - cholesterol HDL < 42 mg/dL u kobiet - wzrost stężenia TG i niski poziom HDL cholesterol; pożądane TG < 150 mg/dL - Lp(a) > 30 mg/dL - obecnośd małych, gęstych LDL, które są bardziej podatne na oksydacje, tzw. Fenotyp B LDL, związany z miażdżycą, cukrzycą i zespołem metabolicznym X Mieloperoksydaza: - podwyższony poziom MPO wiąże się z ryzykiem powstania niestabilnej blaszki miażdżycowej, której formowanie zwykle poprzedza wystąpienie ostrego incydentu wieocowego. - w obrębie blaszki miażdżycowej toczy się proces zapalny, co powoduje napływ granulocytów i uwalnianie proteaz. Dlatego zwiększony poziom MPO świadczy o ryzyku wieocowym Ocena ryzyka: - obecnie uważa się, że najlepszym wskaźnikiem istnienia niestabilnych blaszek miażdżycowych jest podwyższone stężenie białka CRP - wzrost stężenia CRP spowodowany jest przede wszystkim ogólnym odczynem zapalnym związanym z pobudzeniem makrofagów w obszarze niestabilnych blaszek miażdżycowych - stężenie CRP u chorych z niestabilną dusznicą bolesną koreluje zarówno z OB, jak i ze stężeniem fibrynogenu, czyli alternatywnymi markerami uogólnionej reakcji ostrej fazy hsCRP - stężenie: < 1,0 mg/dL – niskie ryzyko choroby sercowo-naczyniowej 1,0-2,9 mg/dL – umiarkowane ryzyko choroby sercowo-naczyniowej > 3,0 mg/dL – wysokie ryzyko choroby sercowo-naczyniowej Kolejnośd zmian w tętnicach wieocowych prowadzące do wystąpienia ostrego epizodu wieocowego kooczącego się zawałem: - pęknięcie blaszki (markery stanu zapalnego: IL-6, CRP, SAA) - tworzenie zakrzepu w tętnicy (markery akt. krzepniecia: FDP) - zmniejszenie przepływu wieocowego (widoczne w EKG i badaniu obrazowym) - niedotlenienie mięśnia sercowego (EKG – obniżenie odcinka ST, patolog Q, wczesne markery biochemiczne – fosforylaza BB, IMA) - martwica mięśnia sercowego (TnT, TnI, CKMB, mioglobina, FABP) Zawał mięśnia sercowego - Aby serce mogło pracowad w sposób prawidłowy, potrzebna jest odpowiednia ilośd tlenu, który dostarczany jest za pośrednictwem naczyo wieocowych. - Jeśli tlen jest dostarczany w mniejszej ilości, lub jego dopływ zostanie przerwany w wyniku zamknięcia tętnicy wieocowej dochodzi do obumarcia tkanki mięśnia serca – czyli do zawału serca. Co jest przyczyną zawału? Do zawału serca może dojśd całkiem niespodziewanie nawet u osoby, która dotychczas uważała się za zupełnie zdrową, ponieważ prowadzą do niego procesy trwające przeważnie kilka lat. Średnica naczyo wieocowych mięśnia sercowego zmniejsza się na skutek osadzania na ich ściankach substancji białkowych i tłuszczu, przede wszystkim cholesterolu oraz triglicerydów. Taki stan powoduje długotrwałe niedokrwienie mięśnia sercowego. Zapotrzebowanie serca na tlen jest także większe w momentach zwiększonego wysiłku fizycznego lub nagłego, silnego stresu. Zapchane naczynia wieocowe nie są w stanie dostarczyd na czas dostatecznej ilości tlenu, co prowadzi do zawału. Przyczyną zawału może byd również niespodziewane zablokowanie tętnicy zakrzepem, który powstaje w następstwie zmian miażdżycowych. Zmiany te nie muszą byd jedynym powodem zawału. Definicja Zawału – martwica miokardium spowodowana przedłużonym niedokrwieniem Rozpoznanie: - historycznie rozpoznanie zawału m. s. opierało się o stwierdzenie 2 z 3 kryteriów: 1. Ostry ból w klatce piersiowej > 30 min. 2. Zmiany w EKG odpowiadające niedokrwieniu 3. Badania laboratoryjne – dynamika przyrostu w surowicy krwi białek i enzymów pochodzących z uszkodzonych komórek mięśnia sercowego Efektem procesu narastającej martwicy komórek jest uwalnianie ich zawartości: - już po 15-20 min. komórka traci wewnątrzkomórkowe jony K+, Zn2+, Mg2+, P-nieorganicznego jako następstwo zaburzenia energetycznego zależnego od pracy pomp jonowych - wewnątrzkomórkowe metabolity – mleczan, adenozyna (rozregulowanie wewnątrzkomórkowego metabolizmu) - utrata wewnątrzkomórkowych makromolekuł – jako konsekwencja dezintegracji strukturalnej błon komórkowych: - mioglobina - troponina T, I - enzymy – CK MB, CK, AST, LDH Diagnostyka: - 1999/2000 – wprowadzenie troponin – kluczowa rola w rozpoznaniu zawału (martwicy miokardium) IFCC – Międzynarodowa Federacja Chemii Klinicznej NACB – Amerykaoska Narodowa Akademia Biochemii Klinicznej - Wykazały koniecznośd wprowadzenia markerów białkowych cTnT i cTnI do definicji WHO i praktyki klinicznej Specyficzne białka dla kardiomiocytów: - izoformy troponiny – TnT i TnI - CKMB lub CKMB mass Zastąpiono nieswoiste oznaczanie aktywności CKMB testem immunochemicznym pozwalającym na oznaczenie CKMB mass Troponiny – charakteryzują się wysoką czułością i swoistością w rozpoznawaniu uszkodzenia mięśnia sercowego. Są białkami występującymi we włókienkach mięśniowych (miofibrylach) stanowiąc składnik filamentów cienkich. Rozpoznawanie zawału – czułośd wykrywania uszkodzeo m. s.: 1. Oznaczenie stężenia troponin (< 1g obszaru martwicy) 2. Scyntygrafia perfuzyjna (> 10g obszaru martwicy) 3. Echokardiograficzna ocena kurczliwości - EKG (> 20% grubości ściany serca) – zmiany odcinka ST, pojawienie się patologicznego załamka Q Zalecenie diagnostyczne: - Dla wczesnej diagnostyki zawału powinno się oznaczad 1 marker pojawiający się szybko – mioglobina lub CKMB oraz jeden marker uwalniany nieco później, ale dłużej utrzymujący się – troponiny. - Krew powinno sie badad w momencie przyjęcia chorego, a nastepnie po 6-9h i 12 -24h. - Jeżeli nie ma możliwości oznaczenia troponin najlepszą alternatywą jest oznaczenie CKMB mass. - Nie powinno się używad do diagnostyki uszkodzenia serca – AST, LDH i CK całkowitego. TnT TnI Mioglobina CKMB CKMB mass AST LDH ↑ MAX N KROTNOŚĆ 3-4h 4-6h 1,5-3h 4-6h 3-6h 8-12h 18-24h 2-4 dzieo 24h 6-8h 24h 12h 1-1,5 doby 2-2,5 doby 9-10 dni do 7dni 24h 2-4dni 24h 4-6 dni 7-12dni 40-60x 40-50x 10-15x 20-30% 8-10x 5-10x 2-10x Terapia trombolityczna lub inwazyjna – powinna byd stosowana w ciagu 6-8h od wystąpienia zawału. - W celu oceny ich skuteczności przeprowadza się oznaczanie CKMB, troponin i mioglobiny w 60 i 90 min. po terapii. - Wzrost CKMB występuje po 4-5h (CKMB mass po 4h) od wystąpienia reperfuzji, szczyt po 8-9h i przy braku komplikacji normalizacja po 9-12h reperfuzji. - Mioglobina, TnT, TnI – w przypadku skutecznej reperfuzji - wzrost poziomu w pierwszej godzinie od zastosowania leczenia, pik po 3-4h, ok. 5h od zabiegu poziom markerów powinien znacznie się obniżyd, im niższy osiągnie wynik, tym lepsze rokowanie co do uszkodzenia mięśnia sercowego. O powodzeniu terapii świadczy znacznie niższy poziom TnT w 2-4 dobie w porównaniu z wartością wyjściową, przed włączeniem terapii. Mioglobina: - najwcześniejszy marker zawału - wzrost w ciągu 1-3h u ponad 85% pacjentów z zawałem, pik w 6-8h (wzrost 10x) i powrót do wartości prawidłowych w ciągu 24h - czułośd > 95% (do 6h od wystąpienia objawów) - dobry marker reperfuzji - wada – niska swoistośd w stosunku do mięśnia sercowego, podwyższone stężenie występuje w chorobach i urazach mięśni szkieletowych po iniekcjach domięśniowych, nadmiernym wysiłku fizyczny, niewydolności nerek, działaniu toksyn i leków. Dlatego należy razem z mioglobiną oznaczyd inny marker np. troponinę. - białko obecne zarówno w mięśniu sercowym i mięśniach szkieletowych, wiąże tlen - mała masa cząsteczkowa (17.5 kD) - położona blisko błony komórkowej, podczas uszkodzenia mięśni (włączając mięsieo sercowy) szybko jest uwalniania do krążenia - mioglobina – badanie pomocnicze w ocenie uszkodzenia mięśnia sercowego CKMB: - „złoty standard” dla diagnostyki zawału w ciągu 24h od wystąpienia objawów - historia - detekcja ponownego zawału (krótki czas połowicznego rozpadu) – wraca do wartości prawidłowych w ciągu 3 dni po wystąpieniu objawów - w stanie zdrowia aktywnośd CKMB stanowi nie więcej niż 6% całkowitej aktywności CK, w zawale wzrasta do 20-30% - preferuje się oznaczenie CKMB mass ≥ 10 µg/L – wskazuje na zawał - marker reperfuzji - ograniczona przydatnośd do diagnostyki późnej zawału (> 48h) - wzrost aktywności CKMB w zawale rozpoczyna sie po 3-6h. Czułośd i swoistośd > 97%. Jeżeli brak późniejszych uszkodzeo mięśnia sercowego, aktywnośd CKMB osiąga pik po 14-24h. Troponiny T i I: - składniki tropomiozyn, składników filamentów cienkich włókien kurczliwych - wyróżniamy trzy formy troponiny: T, I, C - znaczenie diagnostyczne wykazują troponiny: T i I (TnT, TnI) - troponiny to swoiste i czułe markery zawału mięśnia sercowego - sercowe troponiny różnią się od mięśniowych długością łaocucha i sekwencją N- koocowego łaocucha - najczęściej stosowanym i wysoce swoistym markerem uszkodzenia mięśnia sercowego jest TnI - TnT może byd podwyższona u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek - wysoka swoistośd w stosunku do mięśnia sercowego zwłaszcza TnI - TnT występuje w cytozolu, pojawia się, więc dośd wcześnie w przypadku uszkodzenia mięśnia sercowego - konieczny marker do rozpoznania lub potwierdzenia zawału lub uszkodzenia mięśnia sercowego - diagnostyka zawału powinna byd oparta na kilkukrotnym oznaczaniu troponiny, nigdy na jednorazowym oznaczeniu - sercowa troponina I jest całkowcie swoista dla mięśnia sercowego - każde podwyższone stężenie troponiny świadczy o uszkodzeniu miokardium - wydzielanie troponin jest dwufazowe – początkowo uwalniana jest wolna pula cytoplazmatyczna, a następnie pula związana z aparatem kurczliwym. Warunkiem uwolnienia związanych troponin jest znaczne lub przedłużone niedokrwienie (po 4-6h) efektem, którego jest zwiększenie zakwaszenia komórek mięśnia sercowego i uaktywnienie enyzmów proteolitycznych (kalpainy). Na ich działanie wrażliwe są białka miofibryli – troponina T i I - Monitoruje się stężenie troponin u pacjentów poddawanych leczeniu inwazyjnemu, gdyż występuje u nich wysokie ryzyko ponownego zawału mięśnia sercowego. Wzrost stężnia troponin jest pierwszym sygnałem powstania zakrzepu w zainstalowanym stencie. Inne przyczyny wzrostu troponin: - zastoinowa niewydolnośd krążenia - nadciśnienie z przerostem lewej komory - wstrząs - zator płucny - bezpośredni uraz serca - substancje kardiotoksyczne - wstrząs septyczny - uszkodzenie mechaniczne (ablacja) - kardiotopowe infekcje wirusowe Nowe markery zawału: 1. GPBB – izoenzym BB fosforylazy glikogenowej – występuje jako: wątrobowa (GPLL), mięśniowa (GPMM) i sercowo-mózgowa (GPBB) - GPBB: jego poziom rośnie już po 1-4h od bólu napadowego, powraca do normy po 2436h. Wykazuje wczesną czułośd diagnostyczną > 70% w okresie do 4h, a 100% po 7-13h. Wzrasta nie tylko w martwicy, ale też w niedotlenieniu mięśnia sercowego. Wykazuje wyższą swoistośd niż stężenie CKMB (CKMB mass), TnT i mioglobiny. 2. H-FABP – sercowe białko wiążące kwasy tłuszczowe – rola: transport kwasów tłuszczowych; wzrasta znacząco w ciągu 3h od początku objawów bólowych, max po 5-6h i normalizuje się po 1224h. - Czułośd i swoistośd diagnostyczna wyższa niż mioglobiny, nie jest jednak całkowicie swoisty dla serca, ale w mięśniach jest go 10-krotnie mniej - Dostępne są testy jakościowe (immunochemiczne), które mogą byd wykonane nawet w karetce pogotowia (15 min.) 3. Łaocuchy lekkie miozyny, łaocuchy ciężkie miozyny oraz aktyna - uwalniane są z mięśnia w wyniku działania zaktywowanych jonami wapnia proteaz. Wymaga to upływu czasu, co zmniejsza ich warośd jako wczesnych markerów martwicy - Białko S100a – należy do grupy białek wiążących jony wapnia. Dotychczas odkryto 20 białek tej rodziny i wykazano ich role w regulacji procesów komórkowych. S100a ulega ekspresji w kardiomiocytach i odgrywa rolę regulatorową w pracy mięśnia serca. W przebiegu zawału mięśnia sercowego obserwuje się istotny wzrost jego stężenia we krwi, co wskazuje na potencjalną rolę jako markera we wczesnej fazie zawału. 4. Albumina modyfikowana niedokrwieniem (IMA- ischemia modified albumin) - nowy biochemiczny marker niedokrwienia mięśnia sercowego - IMA powstaje pod wpływem wolnych rodników - w wyniku niedokrwienia tkanek dochodzi do zmniejszenia powinowactwa albumin do metali grup pośrednich, m. in.: kobaltu i niklu - opracowano test oparty na pomiarze niezwiązanego kobaltu po dodaniu roztworu do preparatu oczyszczonej ludzkiej albuminy pochodzącej z badanej surowicy pacjenta - im większe niedokrwienie, tym bardziej zmniejsza się powinowactwo albuminy do kobaltu - ilośd niezwiązanego kobaltu mierzy się metodą kolorymetryczną - test do oznaczanie IMA nazywa się ACB (Albumin Cobalt Binding) - stężenie IMA zwiększa się w kilka minut (6-10 min.) od początku niedokrwienia mięśnia sercowego i powraca do normy po 6h od jego ustąpienia - jednocześnie oznaczanie IMA i troponiny trzykrotnie zwiększa skutecznośd wykrywania wczesnej fazy zawału mięśnia sercowego - podwyższony poziom IMA występuje w schyłkowej niewydolności nerek, chorobach nowotworowych, marskości wątroby, niedokrwieniu mięśni kooczyn dolnych Testy upośledzenia funkcji mięśnia sercowego - BNP - mózgowy peptyd natiuretyczny: - Wytwarzany przez kardiomiocyty w okresie płodowym - Należy do rodziny hormonów natiuretycznych, do których należy ANP (przedsionkowy peptyd natiuretyczny) - Zadaniem tych hormonów jest utrzymanie homeostazy w zakresie ciśnienia krwi i objętości krwi krążącej - Ich wydzielanie stymuluje zwiększenie rozciągania ścian serca, które może wystąpid w wyniku przeciążenia objętościowego lub ciśnieniowego - BNP hamuje aktywnośd układu R-A-A, co nasila wydalanie wody i sodu z moczem, obniża ciśnienie krwi i zmniejsza objętośd krwi krążącej - W praktyce klinicznej stwierdza się zarówno podwyższony poziom ANP, jak i BNP u pacjentów z niewydolnością serca - Ze względu na szybką degradację BNP oznacza się fragment cząsteczki pro-BNP, który odszczepia się po wydzieleniu hormonu do krwi (tzw. NT-pro-BNP) - BNP oraz NT-pro-BNP są badaniami pierwszego kontaktu do wykluczenia przewlekłej niewydolności serca oraz wskaźnikami rokowniczymi u chorych z dysfunkcją lewej komory Inne badania laboratoryjne w zawale: - Wzrost GGTP i ALP – w okresie reperacji mięśnia sercowego (po około 4-10 dniach) - Leukocytoza – 12-15 tys/µL, około 2 doby - CRP, hsCRP - Hiperglikemia, glukozuria - Gazometria: kwasica metaboliczna (mleczanowa) lub metaboliczno-oddechwa - Monitorowanie układu krzepnięcia – przy stosowaniu heparyny niefrakcjonowanej zaleca się monitorowanie czasu APTT (wartośd terapeutyczna 1,5 - 2-krotności wartości wyjściowej) - Przy doustnych antykoagulantach – INR (2,0-3,0)