OWU Hestia Rodzina 01-06

Transkrypt

OGÓLNE WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA
NA YCIE PRACOWNIKÓW I ICH RODZIN
„Hestia Rodzina”
(kod HR 01/06)
I. Postanowienia ogólne
2
II. Przedmiot i zakres ubezpieczenia
5
III. Umowa ubezpieczenia
6
IV. Rozwi zanie umowy ubezpieczenia
7
V. Obejmowanie pracowników ubezpieczeniem i czas trwania odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela 8
VI. Karencja
10
VII. Obowi zki Ubezpieczaj cego
12
VIII. Obowi zki Ubezpieczyciela
13
IX. Składka ubezpieczeniowa
13
X. Suma ubezpieczenia oraz zmiana wysoko ci sumy ubezpieczenia i składki ubezpieczeniowej 15
XI. Zgon Ubezpieczonego
15
XII. Zgon w nast pstwie nieszcz liwego wypadku, wypadku przy pracy, wypadku w ruchu
l dowym, wodnym lub powietrznym oraz wypadku przy pracy w ruchu l dowym, wodnym lub
powietrznym
15
XIII. Trwałe inwalidztwo wskutek nieszcz liwego wypadku
16
XIV. Całkowita trwała niezdolno do pracy Ubezpieczonego
17
XV. Całkowita trwała niezdolno do pracy Ubezpieczonego wskutek nieszcz liwego wypadku 19
XVI. Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszcz liwego wypadku
19
XVII. Zgon Ubezpieczonego w nast pstwie zawału mi nia sercowego lub udaru mózgu
20
XVIII. Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w nast pstwie zawału mi nia sercowego
lub krwotoku ródmózgowego
21
XIX. Powa ne zachorowanie
23
XX. Ograniczenia odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela w stosunku do roszcze
z tytułu
nieszcz liwego wypadku, całkowitej trwałej niezdolno ci do pracy,
27
powa nego zachorowania oraz nast pstw zawału mi nia sercowego,
27
udaru mózgu lub krwotoku ródmózgowego
27
XXI. Leczenie szpitalne Ubezpieczonego
29
XXII. Operacja chirurgiczna Ubezpieczonego
33
XXIII. Czasowa niezdolno do pracy Ubezpieczonego
39
XXIV. Zgon współubezpieczonego
41
XXV. Urodzenie si dziecka
41
XXVI. Wada wrodzona dziecka
41
XXVII. Urodzenie martwego noworodka
42
XXVIII. Osierocenie dziecka na skutek zgonu Ubezpieczonego
42
XXIX. Wypłata wiadcze ubezpieczeniowych
43
XXX. Zawarcie umowy indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia
45
XXXI. Postanowienia ko cowe
46
1
I. Postanowienia ogólne
§1
1.
2.
3.
Na podstawie niniejszych Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, Sopockie
Towarzystwo Ubezpiecze
na
ycie Ergo Hestia SA, zawiera z
Ubezpieczaj cymi umowy Grupowego Ubezpieczenia na ycie Pracowników i ich
Rodzin „Hestia Rodzina”.
Umowa ubezpieczenia mo e regulowa prawa i obowi zki stron w sposób
odbiegaj cy od Ogólnych Warunków Ubezpieczenia.
Umowa Grupowego Ubezpieczenia na ycie Pracowników i ich Rodzin „Hestia
Rodzina” zawarta na podstawie niniejszych Ogólnych Warunków Ubezpieczenia,
zwana jest dalej umow ubezpieczenia.
§2
Terminy u yte w niniejszych Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia oznaczaj :
1)
beneficjent główny - wyznaczona przez Ubezpieczonego osoba uprawniona
do otrzymania , w sytuacjach wskazanych w niniejszych Ogólnych Warunkach
Ubezpieczenia, wiadczenia z tytułu zgonu Ubezpieczonego,
2)
beneficjent dodatkowy - wyznaczona przez Ubezpieczonego osoba
uprawniona do otrzymania, w sytuacjach wskazanych w niniejszych Ogólnych
Warunkach Ubezpieczenia, wiadczenia z tytułu zgonu Ubezpieczonego,
je eli wiadczenie to nie przysługuje adnemu z beneficjentów głównych lub
beneficjenci główni nie yj ,
3)
całkowita, trwała niezdolno
do pracy - niezdolno
Ubezpieczonego do
wykonywania jakiejkolwiek pracy w dowolnym zawodzie trwaj ca co najmniej
przez okres 12 miesi cy; całkowita trwała niezdolno do pracy okre lana jest
przez Ubezpieczyciela po upływie okresu wskazanego powy ej, na podstawie
dokumentacji medycznej potwierdzaj cej całkowity i trwały charakter
niezdolno ci do pracy, co oznacza niemo no
wykonywania przez
Ubezpieczonego w przewidywalnej przyszło ci jakiejkolwiek pracy lub
działalno ci, z tytułu której mógłby otrzymywa wynagrodzenie lub która
przynosiłaby dochód,
4)
choroba przewlekła – stan chorobowy charakteryzuj cy si powolnym
rozwojem oraz długookresowym przebiegiem, w trakcie którego wyst puj
okresy zaostrzenia, zmniejszenia lub czasowego ust pienia objawów,
5)
czasowa niezdolno do pracy – czasowa niezdolno do pracy w rozumieniu
przepisów Kodeksu pracy, w okresie której Ubezpieczonemu przysługuje
prawo do wynagrodzenia lub zasiłku chorobowego,
6)
data wymagalno ci składki ubezpieczeniowej – data, do której zgodnie z
umow ubezpieczenia, Ubezpieczaj cy jest zobowi zany do opłacenia składki
ubezpieczeniowej; je li nie umówiono si inaczej dat wymagalno ci składki
jest pierwszy dzie okresu za który składka jest nale na,
7)
deklaracja zgody – dokument, w którym osoba wyra a swoj zgod na
przyst pienie do umowy grupowego ubezpieczenia na ycie, składany
Ubezpieczycielowi przez pracownika i przez niego podpisany, wymagany do
obj cia go ubezpieczeniem,
8)
grupa Ubezpieczonych - wszyscy pracownicy obj ci odpowiedzialno ci
Ubezpieczyciela z tytułu umowy ubezpieczenia,
Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na ycie Pracowników i ich Rodzin Hestia Rodzina (kod HR 01/06)
2
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
odpowiedzialno
Ubezpieczyciela zobowi zanie Ubezpieczyciela do
wypłaty wiadcze ubezpieczeniowych w zakresie wskazanym w umowie
ubezpieczenia,
karencja – okres braku odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela wyst puj cy w
sytuacjach wskazanych w umowie ubezpieczenia,
mał onek – osoba, z któr Ubezpieczony pozostaje w zwi zku mał e skim w
dniu zaj cia zdarzenia przewidzianego w umowie ubezpieczenia,
nieszcz liwy wypadek – nagłe, niezale ne od woli poszkodowanego
zdarzenie wywołane przyczyn zewn trzn , maj ce miejsce w okresie
odpowiedzialno ci, w wyniku którego nast piło zdarzenie obj te
odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela,
OIOM - oddział intensywnej opieki medycznej (oddział intensywnej terapii),
który
jest
wydzielonym,
specjalistycznym
oddziałem
szpitalnym,
przeznaczonym dla chorych w stanie bezpo redniego zagro enia ycia,
wymagaj cych intensywnej terapii specjalistycznej, opieki i nadzoru,
zaopatrzonym w sprz t przeznaczony do ci głej kontroli zagro enia czynno ci
yciowych pacjentów,
ojczym, macocha - osoba pozostaj ca w zwi zku mał e skim z nie
pozbawionym władzy rodzicielskiej rodzicem Ubezpieczonego (w odniesieniu
do wskazanej poni ej definicji rodzica) lub z nie pozbawionym władzy
rodzicielskiej rodzicem mał onka (w odniesieniu do wskazanej powy ej
definicji mał onka) w dniu zaj cia zdarzenia przewidzianego w umowie
ubezpieczenia a tak e wdowiec lub wdowa odpowiednio po rodzicu
Ubezpieczonego lub po rodzicu mał onka,
operacja chirurgiczna – metoda leczenia polegaj ca na naruszeniu ci gło ci
tkanek Ubezpieczonego wykonywana przez fachowy personel medyczny w
warunkach szpitalnych (w ramach bloku operacyjnego) w znieczuleniu
ogólnym, przewodowym lub miejscowym; z zakresu ochrony wył cza si
wszelkie zabiegi wykonywane w celach diagnostycznych,
powa ne zachorowanie – okre lone w niniejszych Ogólnych Warunkach
Ubezpieczenia zdarzenie dotycz ce zdrowia Ubezpieczonego, mał onka lub
dziecka Ubezpieczonego i zaistniałe w okresie odpowiedzialno ci
Ubezpieczyciela,
pracownik – osoba zatrudniona przez Ubezpieczaj cego na podstawie umowy
o prac , mianowania, wyboru, powołania, umowy o prac nakładcz ,
spółdzielczej umowy o prac , w pełnym lub niepełnym wymiarze czasu pracy,
osoba zatrudniona przez Ubezpieczaj cego na podstawie umowy agencyjnej
lub umowy zlecenia, je eli osoba ta jest obj ta ubezpieczeniem społecznym z
tego tytułu oraz osoba zatrudniona przez Ubezpieczaj cego na podstawie
umowy zawartej w wyniku powołania lub wyboru do organu reprezentuj cego
osob prawn , w tym kontraktu mened erskiego; za pracownika uwa a si
równie osob fizyczn , która jest członkiem jednostki organizacyjnej b d cej
Ubezpieczaj cym (o ile umowa ubezpieczenia wskazuje, e zawierana jest na
rzecz tych członków) oraz osob fizyczn b d c Ubezpieczaj cym, która jest
przedsi biorc , wspólnikiem spółki cywilnej lub spółki osobowej (o ile umowa
ubezpieczenia zawierana jest na rzecz pracowników tego przedsi biorstwa),
rocznica polisy – ka da rocznica rozpocz cia odpowiedzialno ci
Ubezpieczyciela w odniesieniu do pierwszej osoby obejmowanej
ubezpieczeniem w ramach umowy ubezpieczenia, przypadaj ca na pierwszy
dzie miesi ca kalendarzowego,
3
19)
20)
21)
22)
23)
24)
25)
26)
27)
28)
29)
30)
31)
rodzic – rodzic Ubezpieczonego nie pozbawiony władzy rodzicielskiej a tak e
ojczym i macocha Ubezpieczonego, je eli w dniu zaj cia zdarzenia
przewidzianego w umowie ubezpieczenia nie yje odpowiednio ojciec lub
matka Ubezpieczonego,
składka ubezpieczeniowa – wymagalna składka opłacana przez
Ubezpieczaj cego za Ubezpieczonego w terminach i wysoko ci okre lonej w
umowie ubezpieczenia,
suma ubezpieczenia - kwota ustalona w umowie ubezpieczenia, na podstawie
której jest ustalana wysoko
wiadczenia ubezpieczeniowego,
wiadczenie ubezpieczeniowe – kwota pieni na, któr Ubezpieczyciel
wypłaca w razie zaj cia zdarzenia przewidzianego w umowie ubezpieczenia,
szpital - placówka zamkni tej opieki zdrowotnej, której zadaniem jest
udzielanie całodobowej usługi w zakresie ochrony zdrowia z zapewnieniem
całodobowej opieki nad chorymi w stałych pomieszczeniach odpowiednio do
tego przystosowanych, zatrudniaj ca wykwalifikowany personel medyczny; w
rozumieniu niniejszych Ogólnych Warunków Ubezpieczenia szpitalem nie jest:
dom opieki, o rodek dla psychicznie chorych, domowa opieka piel gniarska,
hospicjum
onkologiczne,
o rodek
leczenia
uzale nie
lekowych,
narkotykowych
czy
alkoholowych,
o rodek
rekonwalescencyjny,
uzdrowiskowy, sanatoryjny ani o rodek wypoczynkowy; za szpital nie uwa a
si
równie :
szpitala
rehabilitacyjnego,
szpitalnych
oddziałów
rehabilitacyjnych, oddziałów dziennego pobytu, jak równie o rodków
rehabilitacji oraz zakładów opieki zdrowotnej, których podstawowym celem
jest prowadzenie leczenia uzdrowiskowego lub rehabilitacyjnego,
taryfa ubezpieczeniowa – dokument stanowi cy podstaw
okre lania
wysoko ci składki ubezpieczeniowej, ustalany przez Ubezpieczyciela zgodnie
z zasadami matematyki aktuarialnej, w oparciu o prawdopodobie stwo
wyst pienia zgonu (tablice trwania
ycia) oraz prawdopodobie stwa
wyst pienia innych zdarze losowych okre lonych w niniejszych Ogólnych
Warunkach Ubezpieczenia, z uwzgl dnieniem kosztów zawarcia i obsługi
umowy ubezpieczenia,
te - rodzic mał onka nie pozbawiony władzy rodzicielskiej a tak e ojczym i
macocha mał onka, je eli w dniu zaj cia zdarzenia przewidzianego w umowie
ubezpieczenia nie yje odpowiednio jego ojciec lub matka,
trwałe inwalidztwo Ubezpieczonego - okre lone w Ogólnych Warunkach
Ubezpieczenia zdarzenie dotycz ce całkowitej fizycznej utraty lub całkowitej i
trwałej utraty władzy nad okre lonym narz dem Ubezpieczonego, mał onka
lub dziecka, zaistniałe w okresie trwania odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela,
trwały uszczerbek na zdrowiu – zaburzenie czynno ci narz du lub układu,
powoduj ce jego trwał dysfunkcj , a b d ce nast pstwem okre lonego w
niniejszych Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia zdarzenia, które nast piło w
okresie trwania odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela,
Ubezpieczaj cy – osoba fizyczna, osoba prawna lub jednostka organizacyjna
nie posiadaj ca osobowo ci prawnej zawieraj ca umow ubezpieczenia z
Ubezpieczycielem,
Ubezpieczony – osoba, której ycie i zdrowie s przedmiotem ubezpieczenia,
Ubezpieczyciel - Sopockie Towarzystwo Ubezpiecze na
ycie Ergo
Hestia SA,
współubezpieczony – mał onek, dziecko, rodzic lub te
Ubezpieczonego,
których ycie lub zdrowie s przedmiotem umowy ubezpieczenia,
4
32)
33)
34)
wypadek w ruchu l dowym, wodnym lub powietrznym – nieszcz liwy
wypadek, w którym:
a) Ubezpieczony był uczestnikiem katastrofy lub wypadku pojazdu
poruszaj cego si po drodze (poj cia „pojazd” i „droga” rozumiane s
zgodnie ze znaczeniem nadanym im powszechnie obowi zuj cymi
przepisami prawa o ruchu drogowym; pojazdem poruszaj cym si po
drodze jest równie tramwaj),
b) Ubezpieczony był pasa erem pojazdu wodnego, powietrznego lub
szynowego (w tym poci gu, metra, kolei linowej i linowo-szynowej), który
uległ katastrofie lub wypadkowi (za pasa era nie jest uznawany w
szczególno ci kieruj cy pojazdem oraz inny członek załogi i personelu)
wypadek przy pracy – nieszcz liwy wypadek, który miał miejsce:
a) podczas lub w zwi zku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych
czynno ci lub polece
przeło onych w ramach zatrudnienia
Ubezpieczonego na podstawie umowy o prac , umowy zlecenia lub
umowy agencyjnej u Ubezpieczaj cego, b d
b) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze
mi dzy siedzib pracodawcy a miejscem wykonywania obowi zku
wynikaj cego ze stosunku pracy wył cznie w ramach zatrudnienia
Ubezpieczonego na podstawie umowy o prac u Ubezpieczaj cego;
wypadek przy pracy musi by
potwierdzony w przedstawionej
Ubezpieczycielowi karcie wypadku sporz dzonej zgodnie z powszechnie
obowi zuj cymi przepisami prawa dotycz cymi wiadcze z tytułu wypadków
przy pracy,
zawieszenie odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela – trwaj cy okresowo, w
sytuacjach wskazanych w niniejszych Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia,
brak odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela.
II. Przedmiot i zakres ubezpieczenia
§3
1.
Przedmiotem ubezpieczenia jest ycie i zdrowie Ubezpieczonego oraz
współubezpieczonych.
2.
Zakresem ubezpieczenia mog by obj te, na wniosek Ubezpieczaj cego i z
zastosowaniem postanowie niniejszych Ogólnych Warunków Ubezpieczenia,
nast puj ce zdarzenia losowe:
1)
zgon Ubezpieczonego (obj ty zakresem ubezpieczenia w ka dym przypadku),
2)
zgon Ubezpieczonego w nast pstwie nieszcz liwego wypadku,
3)
zgon Ubezpieczonego w nast pstwie wypadku w ruchu l dowym, wodnym lub
powietrznym,
4)
zgon Ubezpieczonego w nast pstwie wypadku przy pracy,
5)
zgon Ubezpieczonego w nast pstwie wypadku przy pracy w ruchu l dowym,
wodnym lub powietrznym,
6)
zgon Ubezpieczonego w nast pstwie zawału mi nia sercowego lub udaru
mózgu,
7)
zgon mał onka,
8)
zgon mał onka w nast pstwie nieszcz liwego wypadku,
9)
zgon mał onka w nast pstwie wypadku w ruchu l dowym, wodnym lub
powietrznym,
10) zgon dziecka,
5
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20)
21)
22)
23)
24)
25)
26)
27)
28)
29)
30)
zgon dziecka w nast pstwie nieszcz liwego wypadku,
zgon rodzica,
zgon te cia,
trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszcz liwego
wypadku,
trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w nast pstwie zawału mi nia
sercowego lub krwotoku ródmózgowego,
całkowita trwała niezdolno
do pracy Ubezpieczonego wskutek
nieszcz liwego wypadku,
trwałe inwalidztwo Ubezpieczonego wskutek nieszcz liwego wypadku,
trwałe inwalidztwo mał onka wskutek nieszcz liwego wypadku,
trwałe inwalidztwo dziecka wskutek nieszcz liwego wypadku,
całkowita trwała niezdolno do pracy Ubezpieczonego,
powa ne zachorowanie Ubezpieczonego,
powa ne zachorowanie mał onka,
powa ne zachorowanie dziecka,
leczenie szpitalne Ubezpieczonego,
czasowa niezdolno do pracy Ubezpieczonego,
operacja chirurgiczna Ubezpieczonego,
urodzenie si dziecka,
urodzenie martwego noworodka,
wada wrodzona dziecka,
osierocenie dziecka na skutek zgonu Ubezpieczonego.
III. Umowa ubezpieczenia
§4
1.
2.
Umowa ubezpieczenia jest zawierana na podstawie wniosku składanego przez
Ubezpieczaj cego na formularzu Ubezpieczyciela.
Na dowód zawarcia umowy ubezpieczenia, Ubezpieczyciel wystawia polis
ubezpieczeniow .
§5
1.
2.
3.
Umowa ubezpieczenia zawierana jest na czas okre lony – do dnia pierwszej
rocznicy polisy.
Umowa ubezpieczenia b dzie przedłu ana na kolejne okresy 12-miesi czne,
chyba e Ubezpieczaj cy lub Ubezpieczyciel, najpó niej na 30 dni przed dniem
rocznicy polisy, zło y na pi mie o wiadczenie o nieprzedłu eniu umowy
ubezpieczenia lub o gotowo ci przedłu enia umowy ubezpieczenia na
zmienionych warunkach.
W przypadku zło enia przez stron umowy ubezpieczenia o wiadczenia o
nieprzedłu eniu umowy ubezpieczenia lub o gotowo ci jej przedłu enia na
zmienionych warunkach, umowa ubezpieczenia rozwi zuje si z upływem okresu
na jaki została zawarta, chyba e strony dojd do porozumienia co do warunków
przedłu enia jej okresu.
§6
Umow ubezpieczenia uwa a si
polisy ubezpieczeniowej.
za zawart
z dat
dor czenia Ubezpieczaj cemu
6
§7
1.
2.
3.
4.
Je eli polisa ubezpieczeniowa zawiera postanowienia, które odbiegaj na
niekorzy
Ubezpieczaj cego od tre ci zło onej przez niego oferty lub od
Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, Ubezpieczyciel obowi zany jest zwróci
Ubezpieczaj cemu na to uwag
na pi mie przy dor czeniu polisy
ubezpieczeniowej, wyznaczaj c mu co najmniej siedmiodniowy termin do
zgłoszenia sprzeciwu. W razie niewykonania tego obowi zku przez
Ubezpieczyciela, zmiany dokonane na niekorzy
Ubezpieczaj cego s
niewa ne.
W przypadku braku sprzeciwu Ubezpieczaj cego uwa a si , e umowa doszła
do skutku zgodnie z tre ci polisy ubezpieczeniowej, nast pnego dnia po upływie
terminu wyznaczonego do zło enia sprzeciwu.
W sytuacji okre lonej w ust.1, do czasu zawarcia umowy ubezpieczenia ochrona
ubezpieczeniowa udzielana jest na warunkach zaproponowanych przez
Ubezpieczyciela.
W przypadku odmowy przyj cia przez Ubezpieczaj cego postanowie polisy
ubezpieczeniowej, które odbiegaj na niekorzy
Ubezpieczaj cego od tre ci
zło onej przez niego oferty lub od Ogólnych Warunków Ubezpieczenia,
Ubezpieczyciel zwraca wpłat na poczet pierwszej składki ubezpieczeniowej,
chyba e doszło do wypłaty wiadczenia w zwi zku z ochron ubezpieczeniow
udzielan na zasadach wskazanych w ust. 3.
IV. Rozwi zanie umowy ubezpieczenia
§8
1.
2.
3.
4.
5.
Umowa ubezpieczenia rozwi zuje si z upływem okresu na jaki została zawarta,
o ile nie dojdzie do jej przedłu enia na zasadach opisanych w § 5.
Ubezpieczaj cy ma prawo do odst pienia od umowy ubezpieczenia w terminie
30 dni, a w przypadku gdy Ubezpieczaj cy jest przedsi biorc w terminie 7 dni
od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia, przez zło enie Ubezpieczycielowi
pisemnego o wiadczenia o odst pieniu od umowy ubezpieczenia. W razie
odst pienia umow ubezpieczenia uwa a si za niezawart , okres ochrony
ubezpieczeniowej za nierozpocz ty, a Ubezpieczyciel dokonuje zwrotu
opłaconych do daty odst pienia składek ubezpieczeniowych w pełnej wysoko ci,
chyba e przed zło eniem o wiadczenia o odst pieniu doszło do wypłaty
wiadczenia ubezpieczeniowego.
Ubezpieczaj cemu przysługuje prawo do wypowiedzenia umowy ubezpieczenia
w ka dym czasie z zachowaniem trzymiesi cznego okresu wypowiedzenia,
biegn cego od ko ca miesi ca kalendarzowego, w którym zło ono
Ubezpieczycielowi pisemne o wiadczenie w tym przedmiocie, z zastrze eniem
postanowie ust. 4.
Je eli koniec okresu wypowiedzenia, ustalonego w sposób wskazany w ust. 3,
nie przypadałby w ostatnim dniu okresu, za który opłacana jest składka
ubezpieczeniowa, okres wypowiedzenia ulegnie zmianie. W sytuacji wskazanej w
zdaniu poprzednim, umowa ubezpieczenia ulegnie rozwi zaniu na koniec
okresu, za który opłacana jest składka ubezpieczeniowa i w trakcie którego
doszło do wypowiedzenia umowy ubezpieczenia.
Wypowiedzenie umowy ubezpieczenia nie zwalnia Ubezpieczaj cego z
obowi zku zapłaty składki
ubezpieczeniowej za okres, przez jaki trwała
odpowiedzialno Ubezpieczyciela.
7
6.
7.
Umowa ubezpieczenia rozwi zuje si z dniem zako czenia odpowiedzialno ci
Ubezpieczyciela w odniesieniu do ostatniego Ubezpieczonego obj tego ochron
z tytułu umowy ubezpieczenia.
Umowa ubezpieczenia mo e zosta rozwi zana na wniosek ka dej ze stron
umowy ubezpieczenia z miesi cznym okresem wypowiedzenia, ze skutkiem na
koniec miesi ca kalendarzowego, je eli liczba Ubezpieczonych spadła poni ej 3
osób.
V. Obejmowanie pracowników ubezpieczeniem i czas trwania odpowiedzialno ci
Ubezpieczyciela
§9
1.
2.
3.
Do umowy ubezpieczenia mo e przyst pi , na poni ej opisanych zasadach,
osoba b d ca pracownikiem w rozumieniu niniejszych Ogólnych Warunków
Ubezpieczenia.
Pracownik mo e przyst pi do umowy ubezpieczenia wraz z zawarciem umowy
ubezpieczenia lub z pocz tkiem kolejnego okresu, za który opłacana jest składka
ubezpieczeniowa.
Ubezpieczony mo e przyst pi do umowy ubezpieczenia w ramach grupy
Ubezpieczonych, je eli z ko cem roku kalendarzowego, w którym zostanie obj ty
ochron ubezpieczeniow , b dzie miał uko czone 15 lat, a nie uko czy 65 roku
ycia.
§ 10
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Z zastrze eniem postanowie ust. 2, obj cie ubezpieczeniem a tym samym
rozpocz cie okresu odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela w odniesieniu do
poszczególnych osób, rozpoczyna si pierwszego dnia miesi ca przypadaj cego
po miesi cu, w którym Ubezpieczyciel podj ł decyzj o akceptacji deklaracji
zgody, pod warunkiem dokonania wpłaty na poczet pierwszej składki
ubezpieczeniowej zgodnie z dat wymagalno ci.
Warunkiem obj cia pracownika odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela jest jego
pozostawanie w stosunku pracy z Ubezpieczaj cym w dacie wypełniania
deklaracji zgody (lub pozostawanie w ramach innej umowy lub wi zi wynikaj cej
z definicji pracownika wskazanej w niniejszych Ogólnych Warunkach
Ubezpieczenia).
Ubezpieczyciel ma prawo do ustalenia, czy osoba zgłoszona do ubezpieczenia
spełnia definicj pracownika. W tym celu Ubezpieczyciel mo e zwraca si do
Ubezpieczaj cego o przedstawienie dokumentacji i wyja nie niezb dnych do
potwierdzenia faktu spełniania definicji pracownika. Nieprzedstawienie przez
Ubezpieczaj cego wymaganych wyja nie i dokumentacji w wyznaczonym
terminie (nie krótszym ni 7 dni), stanowi podstaw do odmowy udzielania
ochrony ubezpieczeniowej osobie, której dotycz czynno ci Ubezpieczyciela.
Uprawniony do zło enia deklaracji zgody nie jest pracownik, który przebywa na
zwolnieniu lekarskim z powodu choroby.
Dokumentem stwierdzaj cym rozpocz cie odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela w
odniesieniu do pracownika jest potwierdzenie przyst pienia do umowy
ubezpieczenia, wystawiane przez Ubezpieczyciela oraz przekazywane
Ubezpieczonemu za po rednictwem Ubezpieczaj cego.
Do czasu rozpocz cia odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela potwierdzonej
dokumentem okre lonym w ust. 5, składki ubezpieczeniowe (za wyj tkiem wpłaty
na poczet pierwszej składki) nie s wymagalne. Dokonana wpłata na poczet
8
pierwszej składki ubezpieczeniowej b dzie potraktowana jako składka
ubezpieczeniowa za pierwszy miesi c odpowiedzialno ci nast puj cy po
podj ciu przez Ubezpieczyciela decyzji o akceptacji deklaracji zgody.
Ubezpieczonemu przysługuje prawo odst pienia od ubezpieczenia w okresie 30
dni od daty dor czenia mu przez Ubezpieczaj cego potwierdzenia przyst pienia
do umowy ubezpieczenia, poprzez zło enie Ubezpieczaj cemu pisemnego
o wiadczenia o odst pieniu od ubezpieczenia. W razie odst pienia uwa a si , e
okres ochrony ubezpieczeniowej w odniesieniu do pracownika nie rozpocz ł si ,
a Ubezpieczyciel dokonuje zwrotu opłaconej do daty odst pienia składki
ubezpieczeniowej w pełnej wysoko ci, chyba e przed zło eniem o wiadczenia o
odst pieniu doszło do wypłaty wiadczenia ubezpieczeniowego.
7.
§ 11
1.
Ubezpieczyciel zastrzega sobie prawo do:
uzyskania dokumentów potwierdzaj cych struktur wieku, płci i zawodów
pracowników Ubezpieczaj cego,
2)
uzyskania dokumentów potwierdzaj cych stan zdrowia pracownika oraz
spełnianie przez niego definicji pracownika,
3)
skierowania pracownika na badania lekarskie, przeprowadzane przez lekarza
wskazanego przez Ubezpieczyciela.
2.
Koszty bada
medycznych zleconych przez Ubezpieczyciela ponosi
Ubezpieczyciel.
1)
§ 12
1.
2.
3.
4.
5.
Ubezpieczyciel, przed zawarciem umowy ubezpieczenia oraz przed
zaakceptowaniem deklaracji zgody, dokonuje na podstawie danych zawartych
we wniosku o ubezpieczenie, deklaracji zgody lub innej dostarczonej
dokumentacji, oceny poziomu ryzyka ubezpieczeniowego.
Wyznaczenie poziomu ryzyka ubezpieczeniowego dla całej lub cz ci grupy
pracowników polega na okre leniu prawdopodobie stwa wyst pienia zdarze
losowych, których dotyczy umowa ubezpieczenia na podstawie zbiorczych
danych dotycz cych pracowników, w tym struktury wieku, płci i wykonywanych
zawodów w grupie pracowników.
Wyznaczenie poziomu ryzyka ubezpieczeniowego dla danego pracownika
polega na okre leniu prawdopodobie stwa wyst pienia zdarze losowych,
których dotyczy umowa ubezpieczenia, w zwi zku z aktualnym stanem zdrowia
osoby obejmowanej ubezpieczeniem, jej statusem maj tkowym, wykonywanym
przez ni zawodem, uprawianym sportem lub zaj ciami rekreacyjnymi.
W przypadku stwierdzenia podwy szonego poziomu ryzyka ubezpieczeniowego,
wynikaj cego z wy szego prawdopodobie stwa wyst pienia zdarze losowych,
których dotyczy ubezpieczenie, Ubezpieczyciel zastrzega sobie prawo do
odmowy zawarcia umowy ubezpieczenia, zawarcia jej na warunkach
odbiegaj cych od wnioskowanych przez Ubezpieczaj cego, odmowy obj cia
danego pracownika odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela lub zaproponowania
pracownikowi przyst pienia do umowy ubezpieczenia na zasadach
odbiegaj cych od wnioskowanych.
Je eli Ubezpieczyciel podejmie decyzj o zaproponowaniu Ubezpieczaj cemu
zawarcia umowy ubezpieczenia lub przyst pienia pracownika do umowy
ubezpieczenia na zasadach odbiegaj cych od wnioskowanych przez
Ubezpieczaj cego, Ubezpieczyciel poinformuje Ubezpieczaj cego o tej decyzji
9
na pi mie. Ubezpieczaj cemu przysługuje prawo do zgłoszenia sprzeciwu w
odniesieniu do decyzji Ubezpieczyciela w terminie siedmiu dni od jej dor czenia.
Je eli Ubezpieczaj cy zgłosi sprzeciw, o którym mowa w ust. 5, jednak nie
dojdzie do rezygnacji z przyst pienia do ubezpieczenia, odpowiedzialno
Ubezpieczyciela obowi zuje od dnia wskazanego w § 10 ust. 1, na warunkach
zaproponowanych przez Ubezpieczyciela. Odpowiedzialno Ubezpieczyciela na
warunkach wskazanych w zdaniu pierwszym obowi zuje do czasu uzgodnienia
przez strony warunków ubezpieczenia lub rezygnacji z przyst pienia do
ubezpieczenia, jednak nie dłu ej ni do ko ca okresu, za który dokonano wpłaty
na poczet składki ubezpieczeniowej za tego pracownika.
Je eli nie dojdzie do akceptacji deklaracji zgody b d nie zostan przyj te
zmienione przez Ubezpieczyciela warunki ubezpieczenia, o których mowa w
ust. 4, Ubezpieczyciel zwróci dokonan
wpłat
na poczet składki
ubezpieczeniowej, chyba e doszło do wypłaty wiadczenia w zwi zku z ochron
ubezpieczeniow udzielan na zasadach wskazanych w ust. 6.
W przypadku braku sprzeciwu Ubezpieczaj cego, o którym mowa w ust. 5,
uwa a si
e odpowiedzialno
Ubezpieczyciela rozpocz ła si od dnia
wskazanego w § 10 ust. 1, zgodnie z propozycj Ubezpieczyciela.
6.
7.
8.
§ 13
1.
1)
2)
3)
4)
5)
2.
3.
Odpowiedzialno
Ubezpieczyciela w odniesieniu do poszczególnych
Ubezpieczonych, ko czy si :
z ko cem miesi ca, w którym do Ubezpieczyciela wpłynie o wiadczenie woli
Ubezpieczonego o rezygnacji z ubezpieczenia (je eli składka opłacana jest za
okresy dłu sze ni miesi c, odpowiedzialno ko czy si z ostatnim dniem
okresu); rezygnacja z ubezpieczenia nie zwalnia Ubezpieczaj cego z
obowi zku zapłaty składki za okres, w jakim Ubezpieczyciel udzielał
Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej,
z ko cem okresu, za który została opłacona ostatnia składka w grupie
Ubezpieczonych - w przypadku ustania ł cz cego Ubezpieczonego z
Ubezpieczaj cym stosunku b d cego podstaw
obj cia pracownika
ubezpieczeniem,
w dacie rozwi zania umowy ubezpieczenia lub wył czenia Ubezpieczonego z
ubezpieczenia (w sytuacji opisanej w § 19 ust. 4),
po upływie zawieszenia odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela, o którym mowa w
§ 20 ust. 1 pkt 2), je eli opłacanie składek ubezpieczeniowych nie zostało
podj te w wymaganym terminie,
w dacie zgonu Ubezpieczonego.
Wobec Ubezpieczonego, w stosunku do którego odpowiedzialno
Ubezpieczyciela zako czyła si , ponowne obj cie ochron ubezpieczeniow
mo liwe jest wył cznie z zachowaniem postanowie §§ 9 – 12.
W okresie wskazanym w § 19 ust. 7 i w § 20 ust. 1 odpowiedzialno
Ubezpieczyciela jest zawieszona.
VI. Karencja
§ 14
1.
W stosunku do nast puj cych wiadcze , karencja ma zastosowanie bez
wzgl du na dat zło enia deklaracji zgody:
10
1)
2)
3)
4)
2.
1)
2)
3.
1)
2)
3)
4.
5.
wiadczenie z tytułu operacji chirurgicznej Ubezpieczonego, je eli nie była
spowodowana nieszcz liwym wypadkiem – karencja trwa przez okres 6
miesi cy,
wiadczenie z tytułu całkowitej trwałej niezdolno ci do pracy, powa nego
zachorowania Ubezpieczonego, mał onka i dziecka i czasowej niezdolno ci
do pracy Ubezpieczonego, o której mowa w § 46 (niespowodowanych
nieszcz liwym wypadkiem) – karencja trwa przez okres 3 miesi cy,
wiadczenie
z
tytułu
leczenia
szpitalnego
Ubezpieczonego
niespowodowanego nieszcz liwym wypadkiem – karencja trwa przez okres 1
miesi ca,
wiadczenia z tytułu urodzenia si dziecka, wady wrodzonej dziecka oraz
urodzenia martwego noworodka – karencja trwa przez okres 10 miesi cy
(karencja opisana w niniejszym punkcie stosowana jest w odniesieniu do osób
ubezpieczanych w ramach umowy zawartej na rzecz grupy, w której liczba
pracowników w dniu składania wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia nie
przekracza 20).
Poza sytuacj opisan w ust. 1, karencja ma zastosowanie, gdy pracownik zło ył
deklaracj zgody po upływie 3 miesi cy od daty nabycia uprawnie do
przyst pienia do umowy ubezpieczenia, o której mowa w ust. 3 (za dat zło enia
deklaracji zgody uznaje si dzie jej wpływu do Ubezpieczyciela). W sytuacji
opisanej w zdaniu pierwszym karencja stosowana jest dodatkowo w odniesieniu
do wiadcze z tytułu:
zgonu
Ubezpieczonego,
zgonu
współubezpieczonego,
zgonu
Ubezpieczonego w nast pstwie zawału mi nia sercowego lub udaru mózgu,
trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w nast pstwie zawału
mi nia sercowego lub krwotoku ródmózgowego, osierocenia dziecka na
skutek zgonu Ubezpieczonego (niespowodowanych nieszcz liwym
wypadkiem) - karencja trwa przez okres 6 miesi cy,
urodzenia si dziecka, wady wrodzonej dziecka, urodzenia martwego
noworodka - karencja trwa przez okres 10 miesi cy i stosowana jest w
sytuacji, gdy w grupie Ubezpieczonych nie jest stosowana karencja wskazana
w ust. 1 pkt 4).
Dat nabycia uprawnie do przyst pienia do umowy ubezpieczenia jest:
dzie , w którym rozpoczyna si odpowiedzialno
Ubezpieczyciela w
odniesieniu do pierwszej osoby obejmowanej ubezpieczeniem w ramach
umowy ubezpieczenia albo
dzie zatrudnienia pracownika przez Ubezpieczaj cego - je li zatrudnienie
nast piło po dacie wyst pienia zdarzenia wskazanego w pkt 1) albo
dzie , w którym zaistniało inne zdarzenie, je li takie zostało ustalone w
umowie ubezpieczenia.
Okres karencji, o którym mowa w ust. 1 i 2 liczony jest pocz wszy od dnia
obj cia Ubezpieczonego ubezpieczeniem. W odniesieniu do wiadczenia z tytułu
wyst pienia powa nego zachorowania mał onka lub dziecka okres karencji
liczony jest pocz wszy od dnia obj cia ubezpieczeniem mał onka lub dziecka.
Karencja, o której mowa w ust. 1 i 2, nie ma zastosowania w zakresie
wskazanym w zdaniu drugim niniejszego ust pu, je li pracownik przyst puj c do
ubezpieczenia rezygnuje z obejmowania go inn
umow
grupowego
ubezpieczenia na ycie zawart przez Ubezpieczaj cego. Karencji nie stosuje
si tylko w odniesieniu do tych rodzajów zdarze i wypłacanych z ich tytułu
11
wysoko ci
wiadcze , które były obj te odpowiedzialno ci
ubezpieczenia, z obejmowania któr Ubezpieczony rezygnuje.
w umowie
VII. Obowi zki Ubezpieczaj cego
§ 15
1.
2.
3.
Ubezpieczaj cy jest zobowi zany poda do wiadomo ci Ubezpieczyciela
wszystkie znane sobie okoliczno ci, które mog mie wpływ na podj cie przez
Ubezpieczyciela decyzji o zawarciu umowy ubezpieczenia, przez udzielenie
zgodnych z prawd pisemnych odpowiedzi na pytania Ubezpieczyciela.
Przed upływem trzech lat od daty zawarcia umowy ubezpieczenia,
Ubezpieczyciel wolny jest od odpowiedzialno ci, w razie stwierdzenia naruszenia
przez Ubezpieczaj cego obowi zku okre lonego w ust. 1, chyba e okoliczno ci
nie podane przez Ubezpieczaj cego lub podane niezgodnie z prawd nie maj
wpływu na zwi kszenie prawdopodobie stwa wyst pienia zdarzenia obj tego
ubezpieczeniem.
Postanowienia ust. 1 i 2 stosuje si tak e w odniesieniu do Ubezpieczonego
składaj cego o wiadczenia w zwi zku z przyst powaniem do umowy
ubezpieczenia. Trzyletni okres, okre lony w ust. 2, liczy si w tym przypadku od
daty przyst pienia Ubezpieczonego do umowy ubezpieczenia.
§ 16
1. Ubezpieczaj cy jest zobowi zany do opłacania składek ubezpieczeniowych w
wysoko ci i terminach okre lonych w umowie ubezpieczenia.
2. W czasie trwania umowy ubezpieczenia Ubezpieczaj cy zobowi zany jest do
przesyłania Ubezpieczycielowi, do daty wymagalno ci składek ubezpieczeniowych
okre lonej w umowie ubezpieczenia nast puj cych dokumentów:
1) okresowych rozlicze wpłaconych składek ubezpieczeniowych, sporz dzanych na
formularzu Ubezpieczyciela wraz z informacjami o zaistniałych zmianach w
zatrudnieniu,
2) wykazu osób nowo przyst puj cych do ubezpieczenia wraz z ich deklaracjami
zgody,
3) wykazu osób, które przestały by członkami grupy Ubezpieczonych lub zło yły
o wiadczenie woli o rezygnacji z ubezpieczenia, wraz z dokumentami
wymaganymi przez Ubezpieczyciela.
3. Ubezpieczaj cy zobowi zany jest do bie cego informowania Ubezpieczonych, w
sposób zwyczajowo przyj ty u Ubezpieczaj cego, o warunkach umowy
ubezpieczenia mog cych mie wpływ na prawa i obowi zki Ubezpieczonych oraz o
planowanych zmianach.
4. Je eli umowa ubezpieczenia nie stanowi inaczej Ubezpieczaj cy zobowi zany jest
do po redniczenia w przekazywaniu dokumentów kierowanych do Ubezpieczonych
przez Ubezpieczyciela oraz do Ubezpieczyciela przez Ubezpieczonych.
5. W razie niewywi zania si Ubezpieczaj cego z obowi zku podanego w ust. 2
pkt 2), Ubezpieczyciel mo e odmówi wypłaty wiadczenia z tytułu ubezpieczenia
tych osób, co do których obowi zek przewidziany w tym punkcie nie został
spełniony.
6. W czasie trwania odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela, Ubezpieczycielowi
przysługuje prawo do kontrolowania obsługi ubezpieczenia wykonywanej przez
Ubezpieczaj cego, którego pracownicy obj ci s ochron ubezpieczeniow .
12
VIII. Obowi zki Ubezpieczyciela
§ 17
1.
2.
W przypadku zaistnienia zdarzenia losowego, którego dotyczy odpowiedzialno
Ubezpieczyciela, Ubezpieczyciel jest zobowi zany do wypłaty wiadczenia
okre lonego w umowie ubezpieczenia.
Obowi zek Ubezpieczyciela okre lony w ust. 1 powstaje nie wcze niej ni z dat
rozpocz cia okresu odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela oraz po spełnieniu
dodatkowych przesłanek wynikaj cych z zastosowania wobec Ubezpieczonego
karencji b d zmienionych warunków ubezpieczenia w wyniku oceny poziomu
ryzyka ubezpieczeniowego.
IX. Składka ubezpieczeniowa
§ 18
1.
Składka ubezpieczeniowa mo e by opłacana zgodnie z jedn z poni szych
cz stotliwo ci:
1) miesi cznie,
2) kwartalnie,
3) półrocznie,
4) rocznie.
2. Ubezpieczaj cy mo e w ka d rocznic polisy zmieni cz stotliwo
opłacania
składki ubezpieczeniowej.
3. Wysoko
składki ubezpieczeniowej jest ustalana na jednakowym poziomie dla
wszystkich lub cz ci grupy Ubezpieczonych, w oparciu o taryf ubezpieczeniow ,
przyj ty przez Ubezpieczyciela poziom ryzyka ubezpieczeniowego oraz ustalone
dla grupy Ubezpieczonych wysoko ci wiadcze ubezpieczeniowych. W wyniku
dokonania przez Ubezpieczyciela oceny poziomu ryzyka ubezpieczeniowego
składka ubezpieczeniowa w odniesieniu do poszczególnych Ubezpieczonych mo e
ró ni si od ustalonej dla pozostałych Ubezpieczonych.
4. Je eli składka ubezpieczeniowa jest ustalana indywidualnie dla Ubezpieczonego,
jej wysoko zale y od taryfy ubezpieczeniowej, przyj tego przez Ubezpieczyciela
poziomu ryzyka ubezpieczeniowego oraz przyj tych wysoko ci i rodzaju wiadcze
ubezpieczeniowych obejmowanych ochron .
§ 19
1. W dacie składania przez Ubezpieczaj cego wniosku o ubezpieczenie na ycie,
Ubezpieczaj cy jest zobowi zany do dokonania wpłaty na poczet pierwszych składek
ubezpieczeniowych.
2. Wszystkie kolejne składki ubezpieczeniowe powinny by opłacane do daty z któr
staj si one wymagalne.
3. W przypadku niedotrzymania terminu płatno ci, okre lonego w ust. 2, Ubezpieczyciel
zobowi zuje si do pisemnego upomnienia Ubezpieczaj cego wraz ze wskazaniem
daty uregulowania nale no ci pod rygorem rozwi zania umowy ubezpieczenia, z
zastrze eniem postanowie ust. 4.
4. Ubezpieczyciel mo e, w miejsce rozwi zania umowy ubezpieczenia z powodu
niedotrzymania terminu płatno ci składki ubezpieczeniowej, wył czy
z
ubezpieczenia tych Ubezpieczonych, za których nie opłacono składki
ubezpieczeniowej. Wył czenie Ubezpieczonych z ubezpieczenia, bez rozwi zywania
13
5.
6.
7.
8.
umowy ubezpieczenia, nast pi w sytuacji, gdy mo liwe b dzie wskazanie
Ubezpieczonych, za których nie opłacono składki ubezpieczeniowej.
Składk ubezpieczeniow uznaje si za opłacon , je li wpłyn ła w pełnej wysoko ci
na rachunek bankowy Ubezpieczyciela oraz zostały spełnione i zweryfikowane
warunki okre lone w § 16 ust. 2. Okres weryfikacji składki nie mo e trwa dłu ej ni 5
dni roboczych od daty jej wpływu na rachunek bankowy Ubezpieczyciela, chyba e
opó nienie wynika z przyczyn, za które Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialno ci.
W przypadku opłacenia przez Ubezpieczaj cego składki za Ubezpieczonego, który
przestał by członkiem grupy Ubezpieczonych, podlega ona zwrotowi i nie wywołuje
skutków prawnych.
W przypadku nieopłacenia składki ubezpieczeniowej w okresie 30 dni od daty jej
wymagalno ci, Ubezpieczyciel zawiesza obowi zywanie ochrony ubezpieczeniowej
do daty uregulowania nale no ci, rozwi zania umowy ubezpieczenia lub wył czenia
Ubezpieczonego z ubezpieczenia.
Je eli kwota opłacona przez Ubezpieczaj cego nie odpowiada sumie składek
ubezpieczeniowych wymagalnych za wszystkie osoby obj te ubezpieczeniem
(zgodnie z aktualnymi danymi posiadanymi przez Ubezpieczyciela), Ubezpieczyciel
uznaje i
nie została opłacona składka ubezpieczeniowa za wszystkich
Ubezpieczonych, a ochrona ubezpieczeniowa ulega zawieszeniu zgodnie z
postanowieniami ust. 7.
§ 20
1.
Opłacanie składki ubezpieczeniowej mo e by zawieszone:
1)
na wniosek Ubezpieczaj cego – na okres nie dłu szy ni 6 miesi cy (okres
liczony jest jako krotno
okresów, za które opłacane s
składki
ubezpieczeniowe), je eli zawieszenie płatno ci b dzie dotyczyło wszystkich
Ubezpieczonych;
ponowne
zawieszenie
opłacania
składek
ubezpieczeniowych na wniosek Ubezpieczaj cego mo e nast pi nie
wcze niej ni po 6 miesi cach nieprzerwanego opłacania składek,
2)
na wniosek Ubezpieczonego potwierdzony przez Ubezpieczaj cego – je eli
zawieszenie płatno ci nast puje na skutek urlopu wychowawczego, urlopu
bezpłatnego Ubezpieczonego, b d
odbywania słu by wojskowej;
zawieszenie obowi zuje nie dłu ej ni do ko ca miesi ca nast puj cego po
miesi cu, w którym ustała przyczyna zawieszenia; je eli data, o której mowa
w zdaniu poprzednim nie przypada w dniu zako czenia okresu, za który
opłacana jest składka ubezpieczeniowa, koniec okresu zawieszenia nast puje
wraz z upływem okresu, za który zostały opłacone ostatnie składki
ubezpieczeniowe za grup Ubezpieczonych; wznowienie opłacania składek
ubezpieczeniowych nast puje po zło eniu przez Ubezpieczonego
o wiadczenia w tym przedmiocie.
2.
Wraz z zako czeniem okresu zawieszenia opłacania składek składka
ubezpieczeniowa staje si ponownie wymagalna.
3.
W okresie zawieszenia opłacania składek ubezpieczeniowych zawieszona jest
odpowiedzialno
Ubezpieczyciela.
Podj cie
opłacania
składek
ubezpieczeniowych, zgodnie z postanowieniami ust. 1 pkt 1) i 2), skutkuje
przywróceniem odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela od daty zako czenia okresu
zawieszenia.
14
X. Suma ubezpieczenia oraz zmiana wysoko ci sumy ubezpieczenia i składki
ubezpieczeniowej
§ 21
1. Wysoko sumy ubezpieczenia okre lana jest w umowie ubezpieczenia.
2. W ka d rocznic polisy, Ubezpieczaj cemu przysługuje prawo do wnioskowania o
podwy szenie kwot wiadcze ubezpieczeniowych oraz składki ubezpieczeniowej.
3. W przypadku pisemnego wyra enia przez Ubezpieczaj cego, nie pó niej ni na 14
dni przed rocznic polisy, woli dokonania zmiany warunków ubezpieczenia,
proponowana zmiana warunków ubezpieczenia dojdzie do skutku w dniu rocznicy
polisy pod warunkiem jej zaakceptowania przez Ubezpieczyciela.
XI. Zgon Ubezpieczonego
§ 22
1.
W przypadku zgonu Ubezpieczonego Ubezpieczyciel zobowi zany jest do wypłaty
beneficjentowi wiadczenia okre lonego w umowie ubezpieczenia.
2. Ubezpieczyciel nie wypłaci wiadczenia okre lonego w ust. 1, je eli zgon
Ubezpieczonego nast pi bezpo rednio lub po rednio w wyniku:
1)
samobójstwa popełnionego przez Ubezpieczonego w okresie pierwszych
dwóch lat od przyst pienia przez Ubezpieczonego do ubezpieczenia,
2)
czynnego udziału Ubezpieczonego w aktach przemocy lub terroryzmu,
3)
działa wojennych, zamieszek, powsta lub przewrotów wojskowych,
4)
popełnienia lub usiłowania popełnienia przez Ubezpieczonego przest pstwa z
winy umy lnej,
5)
popełnienia przez Ubezpieczonego czynu zabronionego, kwalifikowanego jako
przest pstwo z winy umy lnej, co wykazano w toku post powania
przygotowawczego (o ile na skutek zgonu Ubezpieczonego nie wydano w
stosunku do niego prawomocnego orzeczenia s du).
XII. Zgon w nast pstwie nieszcz liwego wypadku, wypadku przy pracy, wypadku w
ruchu l dowym, wodnym lub powietrznym oraz wypadku przy pracy w ruchu
l dowym, wodnym lub powietrznym
§ 23
1.
Je eli umowa ubezpieczenia tak stanowi, Ubezpieczyciel jest zobowi zany do
wypłaty beneficjentowi głównemu, dodatkowemu lub innej osobie uprawnionej,
wiadczenia dodatkowego:
1)
z tytułu zgonu Ubezpieczonego w nast pstwie nieszcz liwego wypadku,
2)
z tytułu zgonu Ubezpieczonego w nast pstwie wypadku przy pracy,
3)
z tytułu zgonu Ubezpieczonego w nast pstwie wypadku w ruchu l dowym,
4)
z tytułu zgonu Ubezpieczonego w nast pstwie wypadku przy pracy w ruchu
l dowym, wodnym lub powietrznym,
- niezale nie od innych nale nych wiadcze ubezpieczeniowych.
2. Je eli umowa ubezpieczenia tak stanowi, Ubezpieczyciel zobowi zany jest do
wypłaty Ubezpieczonemu wiadczenia dodatkowego:
1)
z tytułu zgonu mał onka w nast pstwie nieszcz liwego wypadku,
2)
z tytułu zgonu mał onka w nast pstwie wypadku w ruchu l dowym, wodnym
lub powietrznym,
15
3)
z tytułu zgonu dziecka w nast pstwie nieszcz liwego wypadku,
- niezale nie od innych nale nych wiadcze ubezpieczeniowych.
3. Pomi dzy nieszcz liwym wypadkiem a zgonem musi istnie
zwi zek
przyczynowy.
4.
wiadczenie ubezpieczeniowe zostanie wypłacone, je eli zgon nast pi przed
upływem 180 dni od daty nieszcz liwego wypadku.
XIII. Trwałe inwalidztwo wskutek nieszcz
liwego wypadku
§ 24
1.
1)
2)
3)
2.
3.
1)
2)
3)
4.
Je eli umowa ubezpieczenia tak stanowi, Ubezpieczyciel zobowi zany jest do
wypłaty Ubezpieczonemu okre lonej w umowie ubezpieczenia kwoty
wiadczenia:
z tytułu trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego w nast pstwie nieszcz liwego
wypadku,
z tytułu trwałego inwalidztwa mał onka w nast pstwie nieszcz liwego
wypadku,
z tytułu trwałego inwalidztwa dziecka w nast pstwie nieszcz liwego
wypadku.
wiadczenie z tytułu trwałego inwalidztwa dziecka w nast pstwie
nieszcz liwego wypadku dotyczy zdarzenia w yciu dziecka Ubezpieczonego własnego, przysposobionego lub pasierba (je eli nie yje ojciec lub matka
dziecka), które w dniu nieszcz liwego wypadku nie miało uko czonego 18 roku
ycia, a w razie ucz szczania do szkoły – 25 roku ycia.
Za trwałe inwalidztwo, w rozumieniu niniejszych Ogólnych Warunków
Ubezpieczenia, uwa a si tylko i wył cznie:
całkowit
fizyczn
utrat
lub całkowit
i trwał
utrat
władzy nad
nast puj cymi narz dami: ko czyn górn (w stawie barkowym, powy ej
stawu łokciowego, poni ej stawu łokciowego, poni ej nadgarstka), ko czyn
doln (powy ej rodkowej cz ci uda, poni ej rodkowej cz ci uda, poni ej
stawu kolanowego, poni ej rodkowej cz ci podudzia, stop , stop z
wył czeniem pi ty),
całkowit fizyczn utrat : kciuka, palca wskazuj cego, innego palca u r ki,
palucha lub innego palca u stopy,
całkowit utrat : wzroku w obu oczach, wzroku w jednym oku, słuchu w obu
uszach, słuchu w jednym uchu lub w chu.
wiadczenie ubezpieczeniowe zostanie wypłacone, je eli trwałe inwalidztwo
nast pił przed upływem 180 dni od daty wypadku.
§ 25
1.
W przypadku wyst pienia trwałego inwalidztwa spowodowanego nieszcz liwym
wypadkiem, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu, przypisany poni ej do
danego zdarzenia procent sumy ubezpieczenia:
16
1)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
2)
a)
b)
c)
d)
e)
3)
a)
b)
c)
d)
e)
2.
3.
4.
PROCENT SUMY UBEZPIECZENIA
Całkowita fizyczna utrata lub całkowita i trwała utrata władzy nad poszczególnymi
narz dami:
ko czyn górn - w stawie barkowym
70%
ko czyn górn - powy ej stawu łokciowego
65%
ko czyn górn - poni ej stawu łokciowego
60%
ko czyn górn - poni ej nadgarstka
55%
ko czyn doln - powy ej rodkowej cz ci uda
70%
ko czyn doln - poni ej rodkowej cz ci uda
60%
ko czyn doln - poni ej stawu kolanowego
50%
ko czyn doln - poni ej rodkowej cz ci (podudzia)
45%
ko czyn doln - stop
40%
ko czyn doln - stop z wył czeniem pi ty
30%
Całkowita fizyczna utrata:
kciuka
15%
palca wskazuj cego
10%
innego palca u r ki
5%
palucha
5%
innego palca u stopy
2%
Całkowita utrata:
wzroku w obu oczach
100%
wzroku w jednym oku
50%
słuchu w obu uszach
60%
słuchu w jednym uchu
30%
w chu
10%
Je eli trwałe inwalidztwo, b d ce nast pstwem jednego lub kilku nieszcz liwych
wypadków, zaistniało w obr bie jednego lub kilku narz dów okre lonych w § 24
ust. 3, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu wiadczenie równe sumie kwot
okre lonych w ust. 1, z zastrze eniem ust. 3 i 4.
Suma wypłaconych przez Ubezpieczyciela wiadcze okre lonych w ust. 2 w
okresie
obejmowania
Ubezpieczonego,
mał onka
lub
dziecka
odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela nie mo e przekroczy , w odniesieniu do
ka dej z osób obj tych odpowiedzialno ci , 100% sumy ubezpieczenia.
Je li roszczenie z tytułu trwałego inwalidztwa dotyczy narz du, z tytułu
uszkodzenia którego zostało wcze niej wypłacone wiadczenie, Ubezpieczyciel
wypłaci okre lony w ust. 1 procent sumy ubezpieczenia, pomniejszony o kwot
wiadczenia wcze niej wypłaconego.
XIV. Całkowita trwała niezdolno
do pracy Ubezpieczonego
§ 26
1.
2.
3.
Z tytułu całkowitej trwałej niezdolno ci do pracy, Ubezpieczyciel wypłaci
Ubezpieczonemu wiadczenie w wysoko ci okre lonej w umowie ubezpieczenia.
Całkowita trwała niezdolno
do pracy okre lana jest przez Ubezpieczyciela
po upływie 12 miesi cy jej trwania w okresie odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela.
W przypadku, gdy w nast pstwie jednego nieszcz liwego wypadku
Ubezpieczony uprawniony jest do otrzymania wiadcze z tytułu trwałego
inwalidztwa lub trwałego uszczerbku na zdrowiu oraz całkowitej trwałej
17
4.
5.
6.
7.
niezdolno ci do pracy, Ubezpieczyciel wypłaca tylko kwot najwy szego
mo liwego do wypłaty wiadczenia.
W przypadku, gdy Ubezpieczyciel podj ł wcze niej decyzj o wypłacie
wiadczenia z tytułu trwałego inwalidztwa lub trwałego uszczerbku na zdrowiu a
Ubezpieczony uprawniony jest do otrzymania wiadczenia z tytułu całkowitej
trwałej niezdolno ci do pracy b d cej wynikiem tego samego nieszcz liwego
wypadku,
to
Ubezpieczyciel
wypłaca
Ubezpieczonemu
wiadczenie
pomniejszone o wypłacone wcze niej wiadczenie.
Ubezpieczony otrzyma wiadczenie z tytułu całkowitej trwałej niezdolno ci
do pracy w pełnej wysoko ci, o ile w ród przyczyn powstania tej niezdolno ci nie
wyst puj uszkodzenia ciała zaistniałe jako skutek innego nieszcz liwego
wypadku, z powodu którego zostało wcze niej wypłacone przez Ubezpieczyciela
wiadczenie z tytułu trwałego inwalidztwa lub trwałego uszczerbku na zdrowiu. W
pozostałych przypadkach, Ubezpieczonemu przysługuje wiadczenie z tytułu
całkowitej trwałej niezdolno ci do pracy pomniejszone o wypłacon wcze niej
kwot wiadczenia.
Odpowiedzialno
Ubezpieczyciela z tytułu całkowitej trwałej niezdolno ci do
pracy Ubezpieczonego wygasa z chwil wypłaty wiadczenia z tego tytułu.
W rocznic polisy w roku, w którym Ubezpieczony ko czy 65 lat, zakres
odpowiedzialno ci z tytułu całkowitej trwałej niezdolno ci do pracy ulega
ograniczeniu do zdarze b d cych skutkiem nieszcz liwego wypadku.
§ 27
1.
W okresie 24 miesi cy od daty obj cia pracownika ochron ubezpieczeniow
odpowiedzialno Ubezpieczyciela nie dotyczy całkowitej trwałej niezdolno ci do
pracy b d cej nast pstwem:
1)
nieszcz liwych wypadków zaistniałych przed obj ciem pracownika
Ubezpieczeniem,
2)
chorób, które zostały zdiagnozowane, były leczone lub których objawy
wyst powały w okresie 12 miesi cy przed dat przyst pienia Ubezpieczonego
do ubezpieczenia.
2.
Pracownik mo e zosta obj ty umow ubezpieczenia przewiduj c wypłat
wiadczenia ubezpieczeniowego z tytułu całkowitej trwałej niezdolno ci do pracy,
je eli z ko cem roku kalendarzowego, w którym rozpocznie si odpowiedzialno
Ubezpieczyciela nie przekroczy on 50 roku ycia, z zastrze eniem postanowie
ust. 3.
3.
Ograniczenia, o którym mowa w ust. 2, nie stosuje si , je eli przyst puj c do
ubezpieczenia pracownik rezygnuje z obejmowania go ochron z tytułu innej
umowy grupowego ubezpieczenia na ycie zawartej przez Ubezpieczaj cego, w
ramach której zakres odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela obejmował wiadczenie
z tytułu całkowitej trwałej niezdolno ci do pracy (spowodowanej zarówno chorob
jak i nieszcz liwym wypadkiem).
18
XV. Całkowita trwała niezdolno
do pracy Ubezpieczonego wskutek nieszcz
wypadku
liwego
§ 28
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Z tytułu całkowitej trwałej niezdolno ci do pracy wskutek nieszcz liwego
wypadku, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu wiadczenie w wysoko ci
okre lonej w umowie ubezpieczenia.
Całkowita trwała niezdolno
do pracy okre lana jest przez Ubezpieczyciela
po upływie okresu 12 miesi cy jej trwania w okresie odpowiedzialno ci
Ubezpieczyciela.
W przypadku, gdy w nast pstwie jednego nieszcz liwego wypadku
Ubezpieczony uprawniony jest do otrzymania wiadcze z tytułu trwałego
inwalidztwa lub trwałego uszczerbku na zdrowiu, Ubezpieczyciel wypłaca tylko
wiadczenie z tytułu całkowitej trwałej niezdolno ci do pracy wskutek
nieszcz liwego wypadku.
W przypadku, gdy Ubezpieczyciel podj ł wcze niej decyzj o wypłacie
wiadczenia z tytułu trwałego inwalidztwa lub trwałego uszczerbku na zdrowiu a
Ubezpieczony uprawniony jest do otrzymania wiadczenia z tytułu całkowitej
trwałej niezdolno ci do pracy b d cej wynikiem tego samego nieszcz liwego
wypadku,
to
Ubezpieczyciel
wypłaca
Ubezpieczonemu
wiadczenie
pomniejszone o wypłacone wcze niej wiadczenie.
Ubezpieczony otrzyma wiadczenie z tytułu całkowitej trwałej niezdolno ci
do pracy wskutek nieszcz liwego wypadku, o ile w ród przyczyn powstania tej
niezdolno ci nie wyst puj uszkodzenia ciała zaistniałe jako skutek innego
nieszcz liwego wypadku, z powodu którego zostało wcze niej wypłacone
przez Ubezpieczyciela wiadczenie z tytułu trwałego inwalidztwa lub trwałego
uszczerbku na zdrowiu. W pozostałych przypadkach, Ubezpieczonemu
przysługuje wiadczenie z tytułu całkowitej trwałej niezdolno ci do pracy
pomniejszone o wypłacon wcze niej kwot wiadczenia.
Odpowiedzialno
Ubezpieczyciela z tytułu całkowitej trwałej niezdolno ci do
pracy Ubezpieczonego wygasa z chwil wypłaty wiadczenia z tego tytułu.
wiadczenie ubezpieczeniowe zostanie wypłacone, je eli całkowita trwała
niezdolno
do pracy rozpocz ła si przed upływem 180 dni od daty
XVI. Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszcz
liwego wypadku
§ 29
1.
2.
W przypadku doznania przez Ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu
w nast pstwie nieszcz liwego wypadku Ubezpieczyciel zobowi zany jest do
wypłaty Ubezpieczonemu okre lonego w polisie ubezpieczeniowej procentu
sumy ubezpieczenia za ka dy procent stwierdzonego trwałego uszczerbku na
zdrowiu.
Procent trwałego uszczerbku na zdrowiu okre lany jest przez lekarza orzecznika
powoływanego przez Ubezpieczyciela. Podstaw orzeczenia jest fizykalne
badanie Ubezpieczonego oraz dokumentacja medyczna dotycz ca zdarzenia,
którego nast pstwem jest uszczerbek na zdrowiu. Przy ustalaniu stopnia
trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego, lekarz orzecznik kieruje si
posiadan fachow wiedz medyczn oraz faktycznym stanem zdrowia
19
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Ubezpieczonego przed oraz po zaistnieniu zdarzenia losowego. Koszt powołania
lekarza orzecznika w celu ustalenia procentu trwałego uszczerbku na zdrowiu
ponosi Ubezpieczyciel.
Procent trwałego uszczerbku na zdrowiu mo e by równie orzeczony bez
bezpo redniego badania Ubezpieczonego przez komisj
lekarsk , je eli
dokumentacja medyczna doł czona do wniosku jest wystarczaj ca do wydania
orzeczenia.
Procent trwałego uszczerbku na zdrowiu okre lony z tytułu jednego
nieszcz liwego wypadku nie mo e by wy szy ni 100%.
Umowa
ubezpieczenia
mo e
przewidywa ,
e
odpowiedzialno
Ubezpieczyciela dotyczy wył cznie trwałego uszczerbku na zdrowiu, którego
stwierdzony procent przekracza warto
wskazan w umowie. wiadczenie z
tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu, którego stwierdzony procent przekracza
warto wskazan w umowie, wypłacane jest za ka dy procent tego uszczerbku.
Pomi dzy nieszcz liwym wypadkiem a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu musi
istnie zwi zek przyczynowy.
wiadczenie ubezpieczeniowe zostanie wypłacone, je eli trwały uszczerbek na
zdrowiu nast pił przed upływem 180 dni od daty nieszcz liwego wypadku.
Procent trwałego uszczerbku na zdrowiu zostanie okre lony po zako czeniu
leczenia, rehabilitacji i ustabilizowaniu si stanu zdrowia Ubezpieczonego.
Procent trwałego uszczerbku na zdrowiu mo e by okre lony nie wcze niej ni
po 3 miesi cach i nie pó niej ni po 3 latach licz c od daty wypadku.
W przypadku, gdy procent trwałego uszczerbku na zdrowiu został okre lony
zgodnie z zasadami wskazanymi powy ej w ust. 8, pó niejsza zmiana stanu
zdrowia Ubezpieczonego (polepszenie lub pogorszenie) nie ma wpływu
na wysoko
wiadczenia.
Je li trwały uszczerbek na zdrowiu powstał w obr bie narz du, którego funkcje
były upo ledzone przed wypadkiem, stopie trwałego uszczerbku zostanie
ustalony jako ró nica stopnia upo ledzenia funkcji narz du sprzed wypadku i po
wypadku.
XVII. Zgon Ubezpieczonego w nast pstwie zawału mi
nia sercowego lub udaru mózgu
§ 30
1.
2.
3.
W przypadku zgonu Ubezpieczonego w nast pstwie zawału mi nia sercowego
lub udaru mózgu, Ubezpieczyciel jest zobowi zany do wypłaty beneficjentowi
wiadczenia okre lonego w umowie ubezpieczenia, niezale nie od innych
nale nych wiadcze ubezpieczeniowych.
Zawał mi nia sercowego oraz udar mózgu rozumiane s zgodnie z ich
definicjami wskazanymi w § 35 pkt 1 i 3, z zastrze eniem, e wypłata
wiadczenia nast pi równie w przypadku zgonu, którego bezpo redni
przyczyn był zawał mi nia sercowego lub udar mózgu potwierdzony badaniem
sekcyjnym.
W przypadku zgonu Ubezpieczonego w nast pstwie zawału mi nia sercowego
lub udaru mózgu, je eli zdarzenie to było spowodowane nieszcz liwym
wypadkiem i o ile umow ubezpieczenia obj te były zarówno wiadczenia
okre lone w ust. 1 jak i wiadczenie z tytułu zgonu Ubezpieczonego w
20
4.
5.
6.
§ 31
1.
2.
3.
nast pstwie nieszcz liwego wypadku, Ubezpieczyciel wypłaci wy sze ze
wiadcze .
Je eli w wyniku doznania przez Ubezpieczonego zawału mi nia sercowego lub
udaru mózgu Ubezpieczony ten uległ nieszcz liwemu wypadkowi i zmarł, a
umow ubezpieczenia obj te były zarówno wiadczenie okre lone w ust. 1 jak i
wiadczenie z tytułu zgonu Ubezpieczonego w nast pstwie nieszcz liwego
wypadku, Ubezpieczyciel wypłaci wył cznie wiadczenie okre lone w ust. 1.
Je eli nie jest mo liwe ustalenie, które ze zdarze (nieszcz liwy wypadek, czy
te zawał mi nia sercowego lub udaru mózgu) wyst piło jako pierwsze,
Ubezpieczyciel wypłaci wiadczenie z tytułu zgonu Ubezpieczonego w
nast pstwie nieszcz liwego wypadku.
Pomi dzy zawałem mi nia sercowego lub udarem mózgu a zgonem musi
istnie zwi zek przyczynowy.
wiadczenie ubezpieczeniowe zostanie wypłacone, je eli zgon nast pi przed
upływem 180 dni od daty wyst pienia zawału mi nia sercowego lub udaru
mózgu.
Odpowiedzialno
Ubezpieczyciela nie dotyczy zgonu Ubezpieczonego w
nast pstwie zawału mi nia sercowego albo udaru mózgu, je eli zawał mi nia
sercowego albo udar mózgu wyst piły ju (były zdiagnozowane lub leczone)
przed obj ciem Ubezpieczonego ubezpieczeniem z tego tytułu.
wiadczenia ubezpieczeniowego z tytułu z tytułu zgonu w nast pstwie zawału
mi nia sercowego lub udaru mózgu, je eli z ko cem roku kalendarzowego, w
którym rozpocznie si odpowiedzialno Ubezpieczyciela nie uko czy on 50 roku
ycia, z zastrze eniem postanowie ust. 3.
ubezpieczenia pracownik rezygnuje z obejmowania go inn umow grupowego
ubezpieczenia na ycie zawart przez Ubezpieczaj cego, w ramach której
zakres odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela obejmował wiadczenie z tytułu z
tytułu zgonu w nast pstwie zawału mi nia sercowego i udaru mózgu.
XVIII. Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w nast pstwie zawału mi
sercowego lub krwotoku ródmózgowego
nia
§ 32
1.
2.
3.
w nast pstwie zawału mi nia sercowego w rozumieniu § 35 pkt 1) lub krwotoku
ródmózgowego, Ubezpieczyciel jest zobowi zany do wypłaty Ubezpieczonemu
okre lonego w polisie wiadczenia za ka dy procent stwierdzonego trwałego
uszczerbku na zdrowiu.
Za krwotok ródmózgowy uznaje si wył cznie wylew krwi do mózgu niszcz cy
utkanie tego narz du. Z zakresu ochrony ubezpieczeniowej zostaj wył czone
objawy mózgowe zwi zane z migren , uszkodzenia mózgu w wyniku urazu lub
niedotlenienia, schorzenia naczyniowe prowadz ce do uszkodze oka lub nerwu
wzrokowego a tak e choroby niedokrwienne układu przedsionkowego.
Procent trwałego uszczerbku na zdrowiu okre lony z tytułu jednego zdarzenia
wskazanego w ust. 1 nie mo e by wy szy ni 100%.
21
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
§ 33
1.
Ubezpieczyciel mo e wypłaci na rzecz danego Ubezpieczonego jedno
wiadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w nast pstwie zawału
mi nia sercowego oraz jedno wiadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na
zdrowiu w nast pstwie krwotoku ródmózgowego.
w nast pstwie zawału mi nia sercowego lub krwotoku ródmózgowego, je eli
zdarzenie to było spowodowane nieszcz liwym wypadkiem, Ubezpieczyciel
wypłaci wy sze ze wiadcze : wiadczenie okre lone w niniejszym paragrafie
albo wiadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego
wskutek nieszcz liwego wypadku (o ile obydwa rodzaje zdarze stanowi
przedmiot umowy ubezpieczenia.
Procent trwałego uszczerbku na zdrowiu okre lany jest przez lekarza orzecznika
powoływanego przez Ubezpieczyciela. Podstaw orzeczenia jest fizykalne
badanie Ubezpieczonego oraz dokumentacja medyczna dotycz ca zdarzenia,
którego nast pstwem jest uszczerbek na zdrowiu. Przy ustalaniu stopnia
trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego, lekarz orzecznik kieruje si
posiadan fachow wiedz medyczn oraz faktycznym stanem zdrowia
Ubezpieczonego przed oraz po zaistnieniu zdarzenia losowego. Koszt powołania
lekarza orzecznika w celu ustalenia procentu trwałego uszczerbku na zdrowiu
ponosi Ubezpieczyciel.
Procent trwałego uszczerbku na zdrowiu mo e by równie orzeczony bez
bezpo redniego badania Ubezpieczonego przez komisj
lekarsk , je eli
dokumentacja medyczna doł czona do wniosku jest wystarczaj ca do wydania
orzeczenia.
Pomi dzy zawałem mi nia sercowego lub krwotokiem ródmózgowym a
trwałym uszczerbkiem na zdrowiu musi istnie zwi zek przyczynowy.
wiadczenie ubezpieczeniowe zostanie wypłacone, je eli trwały uszczerbek na
zdrowiu nast pił przed upływem 180 dni od daty wyst pienia zawału mi nia
sercowego lub krwotoku ródmózgowego i został okre lony po zako czeniu
leczenia i rehabilitacji.
Procent trwałego uszczerbku na zdrowiu zostanie okre lony po zako czeniu
leczenia, rehabilitacji i ustabilizowaniu si stanu zdrowia Ubezpieczonego.
Procent trwałego uszczerbku na zdrowiu mo e by okre lony nie wcze niej ni
po 3 miesi cach i nie pó niej ni po 3 latach licz c od daty zdarzenia.
W przypadku, gdy procent trwałego uszczerbku na zdrowiu został okre lony
zgodnie z zasadami wskazanymi powy ej w ust. 9, pó niejsza zmiana stanu
zdrowia Ubezpieczonego (polepszenie lub pogorszenie) nie ma wpływu
na wysoko
wiadczenia.
Je li trwały uszczerbek na zdrowiu powstał w obr bie narz du, którego funkcje
były upo ledzone przed zdarzeniem, stopie trwałego uszczerbku zostanie
ustalony jako ró nica stopnia upo ledzenia funkcji narz du sprzed zdarzenia i
po zdarzeniu.
Odpowiedzialno Ubezpieczyciela nie dotyczy trwałego uszczerbku na zdrowiu
w nast pstwie zawału mi nia sercowego albo krwotoku ródmózgowego, je eli
zawał mi nia sercowego albo krwotok ródmózgowy wyst piły ju (były
zdiagnozowane lub leczone) przed obj ciem Ubezpieczonego ubezpieczeniem z
tego tytułu.
22
2.
3.
wiadczenia ubezpieczeniowego z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w
nast pstwie zawału mi nia sercowego lub krwotoku ródmózgowego, je eli z
ko cem roku kalendarzowego, w którym rozpocznie si odpowiedzialno
Ubezpieczyciela nie uko czy on 50 roku ycia, z zastrze eniem postanowie ust.
3.
ubezpieczenia pracownik rezygnuje z obejmowania go ochron z tytułu innej
umowy grupowego ubezpieczenia na ycie zawartej przez Ubezpieczaj cego, w
ramach której zakres odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela obejmował wiadczenie
z tytułu z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w nast pstwie
zawału mi nia sercowego i krwotoku ródmózgowego.
XIX. Powa ne zachorowanie
§ 34
1.
W przypadku wyst pienia u Ubezpieczonego powa nego zachorowania
Ubezpieczyciel zobowi zany jest do wypłaty Ubezpieczonemu wiadczenia
2.
Umowa ubezpieczenia mo e dodatkowo przewidywa :
1)
obj cie odpowiedzialno ci
Ubezpieczyciela wyst pienia powa nego
zachorowania mał onka,
2)
obj cie odpowiedzialno ci
Ubezpieczyciela wyst pienia powa nego
zachorowania dziecka w wieku od 1 roku do 18 lat (odpowiedzialno
Ubezpieczyciela nie dotyczy dzieci przysposobionych przez Ubezpieczonego
oraz pasierbów Ubezpieczonego).
3.
wiadczenie z tytułu wyst pienia powa nego zachorowania mał onka oraz
dziecka jest wypłacane Ubezpieczonemu.
4.
Odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela mo e by obj te wyst pienie powa nych
zachorowa
Ubezpieczonego w zakresie podstawowym, w zakresie
rozszerzonym lub w zakresie rozszerzonym plus.
5.
W odniesieniu do wiadcze z tytułu powa nego zachorowania Ubezpieczonego
i mał onka obowi zuje ten sam zakres powa nych zachorowa za wyj tkiem
zakresu rozszerzonego plus, który dotyczy wył cznie Ubezpieczonego (mał onek
obejmowany jest wówczas ubezpieczeniem w zakresie rozszerzonym).
6.
W ramach zakresu podstawowego odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela obj te
jest wyst pienie powa nych zachorowa wymienionych w § 35 pkt 1) – 6).
7.
W ramach zakresu rozszerzonego odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela obj te
jest wyst pienie powa nych zachorowa wymienionych w § 35 pkt 1) – 12).
8.
W ramach zakresu rozszerzonego plus odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela
obj te jest wyst pienie powa nych zachorowa wymienionych w § 35 pkt 1 –
18).
9.
W ramach ubezpieczenia wyst pienia powa nego zachorowania u dziecka
odpowiedzialno ci
Ubezpieczyciela obj te jest wył cznie wyst pienie
powa nych zachorowa wymienionych w § 35 pkt 4) – 9) i 18) – 20).
23
§ 35
Za powa ne zachorowanie, w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków uwa a si :
1)
zawał mi nia sercowego - martwica cz ci mi nia sercowego
spowodowana ostrym niedokrwieniem, której rozpoznanie potwierdzone musi
by wyst pieniem trzech z wymienionych poni ej objawów:
a) typowy ból dławicowy stwierdzony w wywiadzie,
b) nowe, nie wyst puj ce dotychczas, zmiany w obrazie EKG charakterystyczne
dla przebytego zawału mi nia sercowego,
c) charakterystyczny wzrost aktywno ci enzymów sercowych (CPK-MB, CPK),
d) charakterystyczny wzrost aktywno ci troponiny,
e) frakcja wyrzutowa lewej komory serca wynosi mniej ni 45% (wg pomiaru
uzyskanego w okresie co najmniej 3 miesi cy od daty zdarzenia).
2)
operacyjne wykonanie pomostów naczyniowych (by-pass) - wykonanie w
działaj cym zgodnie z prawem szpitalu, przez uprawnionego lekarza i zgodnie
ze wskazaniem lekarza zabiegu operacyjnego polegaj cego na wytworzeniu
pomostów naczyniowych w celu omini cia zw onych lub całkowicie
zamkni tych dwóch lub wi cej t tnic wie cowych. Z zakresu ubezpieczenia
wył czone zostaj wszelkie inne zabiegi na naczyniach wie cowych, w tym
zabieg angioplastyki przeskórnej.
3)
udar mózgu - incydent naczyniowo - mózgowy wywołuj cy objawy
neurologiczne trwaj ce dłu ej ni 24 godziny i obejmuj cy:
a) zawał tkanki mózgowej,
b) krwotok wewn trzczaszkowy lub podpaj czynówkowy,
c) zator materiałem pozaczaszkowym.
Wymagane jest utrzymywanie si utrwalonych ubytków neurologicznych przez
okres dłu szy ni 3 miesi ce (wymóg wskazany w niniejszym zdaniu nie ma
zastosowania w odniesieniu do wiadczenia z tytułu zgonu ubezpieczonego w
nast pstwie udaru mózgu).
4)
nowotwór zło liwy - choroba objawiaj ca si obecno ci zło liwego guza,
któr
charakteryzuje niekontrolowany wzrost i rozprzestrzenianie si
zło liwych komórek oraz naciekanie tkanek. Pod poj ciem nowotwór zło liwy
okre la si równie białaczk oraz zło liwe schorzenia układu limfatycznego,
takie jak ziarnica zło liwa (choroba Hodgkina). Klasyfikacja nowotworów
zło liwych musi by weryfikowana badaniem histologicznym. Z zakresu
ubezpieczenia zostaj wył czone:
a) wszystkie nowotwory skóry poza czerniakiem zło liwym wyst puj cym w
postaci inwazyjnej,
b) wszystkie nowotwory opisane histologicznie jako stadia przedinwazyjne,
c) nowotwory wykazuj ce zmiany typu carcinoma in situ, w tym dysplazja szyjki
macicy,
d) choroba Hodgkina w pierwszym stadium,
e) nowotwory b d ce objawem choroby AIDS lub zaka enia wirusem HIV.
5)
niewydolno
nerek - ko cowe stadium niewydolno ci nerek w postaci
nieodwracalnego upo ledzenia czynno ci obu nerek wymagaj cego stałego
stosowania dializ lub przeprowadzenia zabiegu przeszczepienia nerki.
6)
przeszczep narz du - leczenie operacyjne polegaj ce na przeszczepieniu
Ubezpieczonemu, mał onkowi lub dziecku jednego lub kilku z nast puj cych
narz dów lub tkanek pochodzenia ludzkiego: serca, płuca, w troby, nerki lub
szpiku kostnego, pod warunkiem wykonania zabiegu w Polsce lub za granic
24
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
na podstawie decyzji uprawnionej instytucji w działaj cym zgodnie z prawem
szpitalu i przez uprawnionego lekarza.
utrata wzroku - całkowita i nieodwracalna utrata widzenia obuocznego w
wyniku choroby lub wypadku nie podlegaj ca korekcji w rezultacie zabiegów
medycznych. Wyst pienie lepoty musi by potwierdzone wynikiem badania
okulistycznego.
parali - całkowita i nieodwracalna utrata władzy w co najmniej dwóch
ko czynach, w wyniku pora enia spowodowanego nieszcz liwym
wypadkiem lub chorob . Wyst pienie pora enia musi by potwierdzone
dokumentacj medyczn z okresu co najmniej trzech miesi cy przed dniem
zgłoszenia roszczenia.
poparzenie - oparzenie III stopnia obejmuj ce co najmniej 20% powierzchni
ciała. Wymagane jest przedstawienie karty informacyjnej z leczenia
szpitalnego okre laj cego stopie
oparzenia oraz odsetek oparzonej
powierzchni ciała.
stwardnienie rozsiane - stwardnienie rozsiane musi by jednoznacznie
rozpoznane przez lekarza neurologa w oparciu o wynik badania klinicznego.
Zmiany neurologiczne musz
wyst powa
u osoby ubezpieczonej
nieprzerwanie przez okres 6 miesi cy lub musz by potwierdzone dwoma
pobytami szpitalnymi. Dodatkowo musz wyst powa potwierdzone objawy
demielinizacyjne oraz zaburzenia czynno ci ruchowej oraz czuciowej.
przeszczep zastawki serca - chirurgiczna wymiana jednej lub wi cej
zastawek serca z u yciem sztucznych lub natywnych zastawek serca.
Pod poj ciem wszczepienia zastawki serca okre la si wymian zastawek:
aortalnej, mitralnej, płucnej lub trójdzielnej z u yciem sztucznych
lub natywnych zastawek serca, gdy powodem takiej wymiany jest zw enie,
niedomykalno
zastawki lub kombinacja obu tych czynników. Z zakresu
ubezpieczenia zostaj wył czone:
a) walwuloplastyka,
b) walwulotomia,
c) komisurotomia.
operacja aorty - leczenie operacyjne wykonywane z powodu choroby aorty
polegaj ce na wyci ciu oraz chirurgicznej wymianie zmienionego chorobowo
odcinka aorty z u yciem przeszczepu. Pod poj ciem operacji aorty okre la si
operacj aorty piersiowej lub brzusznej lecz nie ich odgał zie . Urazowe
uszkodzenie aorty jest wył czone z zakresu odpowiedzialno ci.
utrata mowy - całkowita i nieodwracalna utrata mowy w wyniku choroby lub
urazu. Utrata mowy musi trwa nieprzerwanie przez okres co najmniej
12 miesi cy. wiadczenie nie zostanie wypłacone, je eli zgodnie z wiedz
medyczn jakakolwiek pomoc, przyrz d, leczenie lub wszczep spowoduje
cz ciowe lub całkowite przywrócenie mowy.
pi czka - stan gł bokiej utraty wiadomo ci z brakiem reakcji na bod ce
bólowe z zewn trz oraz brakiem odruchu rogówkowego, trwaj cy przynajmniej
96 godzin, wymagaj cy zastosowania sprz tu podtrzymuj cego funkcje
yciowe oraz cechuj cy si
obecno ci
deficytu neurologicznego
powoduj cego upo ledzenia stopnia sprawno ci Ubezpieczonego w co
najmniej 25%. wiadczenie zostanie wypłacone, je eli pi czka trwała dłu ej
ni 60 dni.
utrata słuchu - obustronna i nieodwracalna utrata słuchu w obu uszach
(z progiem słyszalno ci powy ej 90 decybeli) w wyniku choroby lub urazu.
25
16)
17)
18)
a)
b)
c)
d)
19)
20)
wiadczenie nie zostanie wypłacone, je eli zgodnie z wiedz medyczn
jakakolwiek pomoc, przyrz d lub wszczep spowoduje cz ciowe lub całkowite
przywrócenie słuchu.
utrata ko czyn - całkowita i trwała utrata funkcji lub całkowita fizyczna utrata
dwóch lub wi cej ko czyn powy ej nadgarstka lub stawu skokowego
w wyniku nieszcz liwego wypadku lub choroby.
łagodny guz mózgu - obecno zagra aj cego yciu niezło liwego guza w
obr bie tkanki mózgowej z towarzysz cymi objawami wzmo onego ci nienia
ródczaszkowego w postaci obrz ku tarczy nerwu wzrokowego (tarcza
zastoinowa), wyst powania napadów padaczkowych lub istnienia
czynno ciowych ubytków neurologicznych. Rozpoznanie musi zosta
potwierdzone przez specjalist w dziedzinie neurologii i udokumentowane
wynikami bada obrazowych, takich jak tomografia komputerowa (CT) lub
magnetyczny rezonans j drowy (NMR).
Z zakresu ubezpieczenia wył cza si torbiele, zmiany ziarniakowe, wady
rozwojowe w obr bie naczy t tniczych lub ylnych mózgu, krwiaki a tak e
guzy przysadki mózgowej i rdzenia kr gowego.
zapalenie w troby (piorunuj ce wirusowe zapalenie w troby) - rozległa
martwica w troby spowodowana zapaleniem w troby, prowadz ca do jej
niewydolno ci. Rozpoznanie musi by potwierdzone ł cznym wyst pieniem
wszystkich wymienionych poni ej objawów:
gwałtowne zmniejszenie masy w troby,
rozległa martwica rozpływna,
nagły spadek warto ci bada laboratoryjnych okre laj cych funkcj w troby,
narastaj ca ółtaczka.
Nosicielstwo wirusowego zapalenia w troby typu B lub wył cznie zaka enie
wirusowe
w troby
nie
powoduj
powstania
odpowiedzialno ci
Ubezpieczyciela
oponiak mózgu - guz mózgu weryfikowany badaniem histologicznym jako
oponiak mózgu. Z zakresu ubezpieczenia zostaj wył czone inne zmiany w
o rodkowym układzie nerwowym, tj. torbiele, ziarniniaki, malformacje
wewn trzczaszkowe, guzy przysadki i rdzenia kr gowego.
zapalenie mózgu - ostra choroba zapalna mózgu, która doprowadziła do
powstania trwałych objawów ubytkowych (uszkodzenia struktury mózgu).
Wyst pienie zapalenia mózgu oraz trwałych objawów ubytkowych musi zosta
potwierdzone jednoznacznie przez dokumentacj
medyczn
z leczenia
szpitalnego.
§ 36
1.
2.
wiadczenia
ubezpieczeniowego
z
tytułu
powa nego
zachorowania
Ubezpieczonego, je eli z ko cem roku kalendarzowego, w którym rozpocznie si
odpowiedzialno Ubezpieczyciela nie uko czy on 50 roku ycia.
zakres odpowiedzialno ci obejmował wyst pienie przynajmniej czterech z
powa nych zachorowa wskazanych w § 35 pkt 1 – 6..
26
3.
1)
2)
4.
1)
2)
3)
5.
6.
7.
8.
9.
Odpowiedzialno ci
Ubezpieczyciela z tytułu wyst pienia powa nego
zachorowania nie b dzie obj ty mał onek, który ma uko czone 50 lat w roku
kalendarzowym, w którym:
rozpocznie si odpowiedzialno Ubezpieczyciela wobec Ubezpieczonego lub
osoba ta stanie si mał onkiem Ubezpieczonego – je eli zawarcie zwi zku
mał e skiego
miało
miejsce
po
rozpocz ciu
odpowiedzialno ci
Ubezpieczyciela wobec Ubezpieczonego.
W rocznic polisy w roku, w którym osoba obj ta odpowiedzialno ci z tytułu
powa nego zachorowania ko czy 60 lat, zakres odpowiedzialno ci z tytułu
powa nego zachorowania odpowiednio Ubezpieczonego lub mał onka ulega
ograniczeniu:
w ramach zakresu podstawowego – wył cznie do wyst pienia niewydolno ci
nerek oraz przeszczepu narz du,
w ramach zakresu rozszerzonego - wył cznie do wyst pienia niewydolno ci
nerek, przeszczepu narz du oraz poparzenia,
w ramach zakresu rozszerzonego plus - wył cznie do wyst pienia
niewydolno ci nerek, przeszczepu narz du, poparzenia oraz utraty ko czyn.
W przypadku wypłaty wiadczenia ubezpieczeniowego z tytułu okre lonego
rodzaju powa nego zachorowania Ubezpieczonego, mał onka lub dziecka
wygasa odpowiedzialno Ubezpieczyciela z tytułu wyst pienia u danej osoby
tego rodzaju zachorowania oraz innych powa nych zachorowa , które b d
miały bezpo redni lub po redni zwi zek z zachorowaniem z tytułu którego
wypłacono wcze niej wiadczenie.
wiadczenie z tytułu wyst pienia powa nego zachorowania zostanie wypłacone
pod warunkiem, e Ubezpieczony, mał onek albo dziecko b dzie pozostawało
przy yciu przez okres 30 dni od daty wyst pienia powa nego zachorowania.
Je eli odpowiedzialno ci
z tytułu powa nego zachorowania nie jest
obejmowany Ubezpieczony, ubezpieczeniem nie mo e by obj te wiadczenie z
tytułu powa nego zachorowania mał onka lub dziecka.
W przypadku zgonu Ubezpieczonego, mał onka albo dziecka, na skutek
powa nego zachorowania, przed upływem 180 dni od wyst pienia tego
zachorowania, Ubezpieczyciel pomniejszy wiadczenie ubezpieczeniowe z tytułu
zgonu o kwot uprzednio wypłaconego wiadczenia ubezpieczeniowego z tytułu
wyst pienia tego powa nego zachorowania.
Odpowiedzialno
Ubezpieczyciela nie dotyczy powa nych zachorowa , które
wyst piły u Ubezpieczonego, mał onka lub dziecka (były zdiagnozowane lub
leczone) przed obj ciem danej osoby odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela z
tytułu powa nego zachorowania, którego przedmiotem jest wyst pienie
powa nego zachorowania oraz powa nych zachorowa wynikaj cych ze
schorze , które wyst piły przed obj ciem danej osoby odpowiedzialno ci
Ubezpieczyciela z tytułu powa nego zachorowania.
XX. Ograniczenia odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela w stosunku do roszcze z tytułu
nieszcz liwego wypadku, całkowitej trwałej niezdolno ci do pracy,
powa nego zachorowania oraz nast pstw zawału mi nia sercowego,
udaru mózgu lub krwotoku ródmózgowego
§ 37
1.
Ograniczenia odpowiedzialno ci wskazane w ust. 2 stosowane s w odniesieniu
do wiadcze z tytułu:
27
1)
zgonu Ubezpieczonego, mał onka lub dziecka w nast pstwie nieszcz liwego
wypadku,
2)
zgonu Ubezpieczonego lub mał onka w nast pstwie wypadku w ruchu
l dowym, wodnym lub powietrznym,
3)
zgonu Ubezpieczonego w nast pstwie wypadku przy pracy,
4)
zgonu Ubezpieczonego w nast pstwie wypadku przy pracy w ruchu l dowym,
5)
zgonu Ubezpieczonego w nast pstwie zawału mi nia sercowego lub udaru
mózgu,
6)
trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w nast pstwie
7)
trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w nast pstwie zawału
mi nia sercowego lub krwotoku ródmózgowego,
8)
całkowitej trwałej niezdolno ci do pracy Ubezpieczonego.
9)
całkowitej trwałej niezdolno ci do pracy Ubezpieczonego wskutek
10) trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego, mał onka lub dziecka wskutek
11) powa nego zachorowania Ubezpieczonego, mał onka lub dziecka.
2.
Ubezpieczyciel nie wypłaci wiadczenia ubezpieczeniowego z tytułu zdarze
wskazanych w ust. 1, je li zdarzenie obj te odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela
nast pi bezpo rednio lub po rednio w wyniku:
1)
udziału w zaj ciach rekreacyjnych lub sportowych o wysokim stopniu ryzyka,
takich jak na przykład: sport spadochronowy, wspinaczka wysokogórska,
speleologia, eglarstwo morskie, nurkowanie, kaskaderstwo, sporty lotnicze,
2)
udziału w wy cigach lub rajdach pojazdów: l dowych, wodnych, powietrznych
oraz w przygotowaniach do nich,
3)
udziału w przest pstwie z winy umy lnej lub usiłowaniu popełnienia
przest pstwa z winy umy lnej,
4)
popełnienia czynu zabronionego pod gro b kary, kwalifikowanego jako
przygotowawczego (o ile na skutek zgonu lub stanu zdrowia Ubezpieczonego,
mał onka lub dziecka nie wydano prawomocnego orzeczenia s du),
5)
działa wojennych, zamieszek, powsta lub przewrotów wojskowych b d
czynnego udziału w aktach przemocy lub terroryzmu,
6)
wypadku lotniczego, je eli Ubezpieczony, mał onek lub dziecko nie było
pasa erem samolotu licencjonowanych linii lotniczych,
7)
katastrof, w wyniku których nast piło ska enie j drowe, chemiczne,
biologiczne b d napromieniowanie,
8)
działania w stanie po u yciu alkoholu lub w stanie nietrze wo ci b d w
wyniku uszkodze trzustki lub w troby spowodowanych spo ywaniem
alkoholu,
9)
nieuzasadnionego niekorzystania z porady lekarskiej, nieprzestrzegania
zalece lekarza lub nie zleconego przez lekarza u ycia leków b d
narkotyków,
10) umy lnego samookaleczenia ciała, samobójstwa lub próby samobójczej,
11) choroby AIDS lub zara enia wirusem HIV b d pochodnymi,
12) choroby psychicznej, zaburze psychicznych lub schorze wynikaj cych z
uzale nienia od rodków psychoaktywnych b d choroby układu nerwowego,
28
13)
obra e ciała doznanych przed dat obj cia Ubezpieczonego lub mał onka
odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela,
14) prowadzenia pojazdu l dowego, wodnego lub powietrznego bez uprawnie ,
15) uszkodzenia ciała spowodowanego leczeniem, zabiegami leczniczymi lub
diagnostycznymi (bez wzgl du na to przez kogo były wykonywane).
3.
W przypadku zgonu osoby obj tej ubezpieczeniem wskutek zdarzenia, z powodu
którego nale ne było Ubezpieczonemu wiadczenie ubezpieczeniowe dotycz ce
tej osoby:
1)
z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu (w nast pstwie nieszcz liwego
wypadku, zawału mi nia sercowego lub krwotoku ródmózgowego),
2)
z tytułu trwałego inwalidztwa w nast pstwie nieszcz liwego wypadku,
3)
z tytułu niezdolno ci do pracy (równie w nast pstwie nieszcz liwego
wypadku),
wypłaty wiadcze wynikaj cych ze zgonu zostan pomniejszone o kwoty
wiadcze ubezpieczeniowych wcze niej nale nych. Postanowienia zdania
pierwszego stosuje si , je eli zgon nast pi przed upływem 180 dni od daty
zdarzenia, o którym mowa powy ej. Je eli kwota wiadcze nale nych wcze niej
przewy sza sum
wiadcze z tytułu zgonu, wypłata z tytułu zgonu nie jest
nale na.
4.
Ubezpieczyciel nie wypłaci
wiadczenia ubezpieczeniowego z tytułu
ubezpieczenia dotycz cego skutków nieszcz liwego wypadku, je eli zdarzenie
zostało spowodowane:
1)
chorob , w tym wyst puj c nagle, jak np. zawałem serca, udarem mózgu,
krwotokiem ródmózgowym,
2)
czynnikami chorobotwórczymi pochodzenia bakteryjnego, wirusowego, grzybiczego
(zaka enia) oraz paso ytniczego (zara enia, choroby inwazyjne - paso ytnicze),
z tym
e odpowiedzialno
Ubezpieczyciela istnieje, je eli zaka enie
Ubezpieczonego, mał onka lub dziecka mikroorganizmem chorobotwórczym
nast piło w wyniku ran odniesionych wskutek nieszcz liwego wypadku.
XXI. Leczenie szpitalne Ubezpieczonego
§ 38
1.
2.
3.
4.
Odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela mo e by obj te leczenie szpitalne
Ubezpieczonego w zakresie podstawowym lub w zakresie rozszerzonym.
W ramach zakresu podstawowego, odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela obj te
s wiadczenia wymienione w § 39 ust. 1 - 2.
Umowa ubezpieczenia mo e przewidywa ograniczenie odpowiedzialno ci
Ubezpieczyciela w ramach zakresu podstawowego wył cznie do pobytów w
szpitalu spowodowanych nieszcz liwym wypadkiem.
W ramach zakresu rozszerzonego, odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela obj te
s wiadczenia wymienione w § 39 ust. 1 - 4.
§ 39
1.
Je eli pobyt Ubezpieczonego w szpitalu był spowodowany nieszcz liwym
wypadkiem, za ka dy dzie pobytu, w okresie pierwszych 14 dni, Ubezpieczyciel
wypłaca Ubezpieczonemu wiadczenie w wysoko ci wskazanej w umowie
ubezpieczenia.
29
2.
3.
4.
5.
6.
Za ka dy dzie pobytu w szpitalu z powodu nieszcz liwego wypadku,
przypadaj cy po 14 dniu tego pobytu, Ubezpieczyciel wypłaca Ubezpieczonemu
wiadczenie w wysoko ci wskazanej w umowie ubezpieczenia. wiadczenie w
wysoko ci, o której mowa w zdaniu pierwszym, nale ne jest równie za ka dy
dzie pobytu w szpitalu niespowodowanego nieszcz liwym wypadkiem, o ile
tego rodzaju pobyt w szpitalu nie jest wył czony z odpowiedzialno ci
Ubezpieczyciela.
Je eli w okresie pobytu w szpitalu Ubezpieczony przebywał na OIOM,
Ubezpieczyciel wypłaca Ubezpieczonemu za ka dy dzie pobytu na OIOM
dodatkowo wiadczenie w wysoko ci wskazanej w umowie ubezpieczenia.
wiadczenie dodatkowe mo e by wypłacone maksymalnie za 14 dni takiego
pobytu.
Je eli bezpo rednio po zako czeniu pobytu w szpitalu Ubezpieczony jest
czasowo niezdolny do pracy przez nieprzerwany okres dłu szy ni 30 dni, a
niezdolno
ta pozostaje w zwi zku z zako czonym pobytem w szpitalu,
Ubezpieczyciel wypłaca Ubezpieczonemu wiadczenie w wysoko ci wskazanej w
umowie ubezpieczenia. Ubezpieczyciel uzna okres czasowej niezdolno ci do
pracy za przerwany, je eli w jego trakcie Ubezpieczony ponownie rozpocznie
pobyt w szpitalu.
W rocznic polisy w roku, w którym Ubezpieczony ko czy 60 lat, zakres
odpowiedzialno ci z tytułu leczenia szpitalnego ulega ograniczeniu do zdarze
b d cych skutkiem nieszcz liwego wypadku.
Wysoko
nale nego wiadczenia jest ustalana na podstawie postanowie
umowy ubezpieczenia aktualnych w danym dniu pobytu w szpitalu lub w
pierwszym dniu czasowej niezdolno ci do pracy, o której mowa w ust. 4.
§ 40
1.
2.
3.
4.
5.
6.
wiadczenie z tytułu pobytu w szpitalu płatne jest za okres od pierwszego dnia
pobytu w szpitalu, z zastrze eniem postanowie ust. 2.
wiadczenie z tytułu pobytu w szpitalu przysługuje Ubezpieczonemu, je eli pobyt
w szpitalu trwał nieprzerwanie dłu ej ni 4 pełne dni kalendarzowe i o ile pobyt
ten rozpocz ł si i trwał w okresie odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela. Dzie , w
którym rozpoczyna si pobyt w szpitalu uznaje si za pierwszy pełny dzie
kalendarzowy tego pobytu, bez wzgl du na godzin przyj cia do szpitala.
Pobyt w szpitalu mo e stanowi
podstaw
do wypłaty
wiadczenia
ubezpieczeniowego, je eli zostanie on zako czony wydaniem Ubezpieczonemu
dokumentu potwierdzaj cego wypisanie ze szpitala.
wiadczenie, o którym mowa w § 39 ust. 4, b dzie nale ne, je eli:
1) z tytułu pobytu w szpitalu, bezpo rednio po którym nast puje czasowa
niezdolno do pracy, nale ne jest wiadczenie ubezpieczeniowe,
oraz
2) co najmniej 30 dni czasowej niezdolno ci do pracy przypada w okresie
odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela.
wiadczenie z tytułu pobytu w szpitalu mo e by wypłacone w danym roku
(liczonym od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia i ka dej kolejnej rocznicy
polisy) maksymalnie za 90 dni pobytu w szpitalu.
Je eli:
1)
w danym roku Ubezpieczonemu wypłacono wiadczenia za 90 dni pobytu
w szpitalu, o których mowa w ust. 5 oraz
30
2)
7.
8.
9.
10.
11.
12.
w dniu najbli szej rocznicy polisy Ubezpieczony jest w trakcie pobytu w
szpitalu spowodowanego nieszcz liwym wypadkiem,
to Ubezpieczyciel ustalaj c liczb dni, za które nale ne jest wiadczenie z tytułu
pobytu w szpitalu wskutek nieszcz liwego wypadku, wskazane w § 39 ust. 1,
pomniejszy liczb dni pobytu przypadaj cych pocz wszy od rocznicy polisy o
liczb dni tego pobytu, która przypadła przed rocznic polisy.
wiadczenie z tytułu leczenia szpitalnego mo e zosta wypłacone przed
wydaniem Ubezpieczonemu dokumentu potwierdzaj cego wypisanie ze szpitala,
je eli w okresie tego pobytu upłyn ło 90 dni, o których mowa w ust. 5, a
jednocze nie do 90 dnia Ubezpieczony przebywał w szpitalu nieprzerwanie przez
co najmniej 30 dni.
Z wyj tkiem sytuacji wskazanej w ust. 7, wiadczenie z tytułu leczenia
szpitalnego nie mo e zosta wypłacone, je eli Ubezpieczony w okresie pobytu w
szpitalu zmarł.
W ka dym roku (liczonym od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia i ka dej
kolejnej rocznicy polisy) Ubezpieczyciel wypłaci co najwy ej jedno wiadczenie z
tytułu pobytu w szpitalu spowodowanego t sam chorob przewlekł .
Je eli w jednym dniu Ubezpieczony był pacjentem dwu lub wi kszej liczby
szpitali, Ubezpieczyciel wypłaci wiadczenie ubezpieczeniowe za ten dzie tylko
jeden raz, z uwzgl dnieniem wył cze zawartych w ogólnych warunkach.
Lekarz kieruj cy do szpitala lub podpisuj cy kart informacyjn leczenia
szpitalnego lub inny dokument potwierdzaj cy wypisanie ze szpitala nie mo e
by członkiem najbli szej rodziny Ubezpieczonego (członkami najbli szej rodziny
s : mał onek, dziecko, rodzic, wnuk, rodze stwo, te , szwagier).
Pobyt w szpitalu zostanie uznany za spowodowany nieszcz liwym wypadkiem,
je eli rozpocz ł si on przed upływem 180 dni od daty wypadku.
§ 41
1.
1)
2)
3)
4)
Odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela nie jest obj ty pobyt Ubezpieczonego w
szpitalu z powodu:
chorób b d cych przedmiotem leczenia szpitalnego przed przyst pieniem
Ubezpieczonego do ubezpieczenia lub w dacie przyst pienia b d oraz z
powodu wad wrodzonych lub ich nast pstw, nawet je eli nie były przedmiotem
leczenia; po upływie 2 lat od daty rozpocz cia odpowiedzialno ci
Ubezpieczyciela w ramach ubezpieczenia obejmuj cego wiadczenie z tytułu
leczenia szpitalnego Ubezpieczyciel przyjmuje odpowiedzialno równie za
choroby b d ce przedmiotem leczenia szpitalnego przed przyst pieniem do
ubezpieczenia (za wyj tkiem wad wrodzonych lub ich nast pstw, nawet je eli
nie były przedmiotem leczenia),
chorób psychicznych, zaburze psychicznych lub schorze wynikaj cych z
uzale nienia od rodków psychoaktywnych, chorób układu nerwowego
chorób, upo ledzenia umysłowego, chorób wenerycznych, AIDS, zatrucia
alkoholem, narkotykami b d innymi rodkami odurzaj cymi lub umy lnego
samouszkodzenia ciała,
operacji plastyczno – kosmetycznych, z wyj tkiem operacji oszpece lub
okalecze b d cych nast pstwem nieszcz liwego wypadku,
ci y (z wyj tkiem ci y wysokiego ryzyka), usuwania ci y (z wyj tkiem gdy
ci a stanowi zagro enie dla ycia kobiety), porodu (z wyj tkiem porodu
patologicznego), połogu (z wyj tkiem niebezpiecznych dla ycia kobiety
31
komplikacji w okresie połogu); z okresu pobytu w szpitalu wyklucza si okres
porodu i połogu fizjologicznego,
5)
leczenia lub zabiegów dentystycznych (poza pobytami w klinikach chirurgii
szcz kowej), chyba e wynikaj z obra e odniesionych w wypadku, w którym
ubezpieczony doznał tak e uszkodze innych narz dów lub cz ci ciała,
6)
rehabilitacji lub pobytów sanatoryjnych b d uzdrowiskowych, a tak e z
powodu bada diagnostycznych,
7)
hospitalizacji nie zaleconej przez lekarza,
8)
konsekwencji wcze niejszego wypisania si przez Ubezpieczonego ze
szpitala na własne danie,
9)
pogorszenia si stanu zdrowia z powodu schorzenia, którego leczenia
szpitalnego Ubezpieczony odmówił w przeszło ci,
10) udziału Ubezpieczonego w zaj ciach rekreacyjnych lub sportowych o wysokim
stopniu ryzyka, takich jak na przykład: sport spadochronowy, wspinaczka
wysokogórska, speleologia, eglarstwo morskie, nurkowanie, kaskaderstwo,
sporty lotnicze,
11) udziału Ubezpieczonego w wy cigach lub rajdach pojazdów: l dowych,
wodnych, powietrznych b d w przygotowaniach do nich,
12) działa wojennych, zamieszek, powsta lub przewrotów wojskowych b d
13) wypadku lotniczego, je eli Ubezpieczony nie był pasa erem samolotu
licencjonowanych linii lotniczych,
14) działania Ubezpieczonego w stanie po u yciu alkoholu lub w stanie
nietrze wo ci b d w wyniku uszkodze trzustki lub w troby spowodowanych
spo ywaniem alkoholu,
15) nieuzasadnionego niekorzystania z porady lekarskiej, nieprzestrzegania
narkotyków przez Ubezpieczonego,
16) skutków obra e doznanych wskutek popełnienia lub usiłowania popełnienia
przest pstwa z winy umy lnej, umy lnego samookaleczenia ciała lub
usiłowania popełnienia samobójstwa,
17) popełnienia przez Ubezpieczonego czynu zabronionego pod gro b kary,
kwalifikowanego jako przest pstwo z winy umy lnej, co wykazano w toku
post powania przygotowawczego (o ile na skutek stanu zdrowia
Ubezpieczonego nie wydano w stosunku do niego prawomocnego orzeczenia
s du),
18) katastrof, w wyniku których nast piło ska enia j drowe, chemiczne,
19) wypadku powstałego na skutek prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu
l dowego, powietrznego lub wodnego bez uprawnie ,
2.
Ubezpieczyciel nie uzna pobytu w szpitalu za spowodowany nieszcz liwym
wypadkiem, je eli zdarzenie b d ce przyczyn pobytu zostało spowodowane:
1)
chorob , w tym wyst puj c nagle, jak np. zawałem serca, udarem mózgu,
2)
wyst pieniem przepukliny (w miejscach typowych np. pachwinowa, brzuszna)
do ujawnienia których doszło w wyniku wysiłku fizycznego lub d wigni cia, za
wyj tkiem przepuklin urazowych,
3)
dolegliwo ciami bólowymi kr gosłupa lub wypadni ciem j dra mia d ystego
do ujawnienia których doszło w wyniku wysiłku fizycznego lub d wigni cia,
32
4)
czynnikami chorobotwórczymi pochodzenia bakteryjnego, wirusowego, grzybiczego
(zaka enia) oraz paso ytniczego (zara enia, choroby inwazyjne - paso ytnicze),
z tym
e odpowiedzialno
Ubezpieczyciela istnieje, je eli zaka enie
Ubezpieczonego, mał onka lub dziecka mikroorganizmem chorobotwórczym
nast piło w wyniku ran odniesionych wskutek nieszcz liwego wypadku.
§ 42
1.
2.
Pracownik mo e zosta obj ty umow ubezpieczenia przewiduj c wiadczenie
ubezpieczeniowe z tytułu leczenia szpitalnego Ubezpieczonego, je eli z ko cem
roku kalendarzowego, w którym rozpocznie si
odpowiedzialno
Ubezpieczyciela nie uko czy on 50 roku ycia.
zakres odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela obejmował wiadczenia z tytułu
leczenia szpitalnego.
XXII. Operacja chirurgiczna Ubezpieczonego
§ 43
1.
2.
3.
4.
W przypadku wyst pienia u Ubezpieczonego operacji chirurgicznej
Ubezpieczyciel jest zobowi zany do wypłaty Ubezpieczonemu wiadczenia w
wysoko ci wskazanej w umowie ubezpieczenia.
Umowa ubezpieczenia mo e przewidywa ograniczenie odpowiedzialno ci
Ubezpieczyciela do operacji chirurgicznych spowodowanych nieszcz liwym
wypadkiem.
Wysoko
wiadczenia zale na jest od zakwalifikowania danej operacji
chirurgicznej do grupy, której w umowie ubezpieczenia przyporz dkowana jest
kwota wiadczenia (oznaczenie grupy do której nale y dana operacja
zamieszczone jest przy ka dej operacji chirurgicznej wymienionej w ust. 4).
Odpowiedzialno
Ubezpieczyciela dotyczy wył cznie operacji chirurgicznych
wymienionych w poni ej li cie:
Operacje neurochirurgiczne
1.
2.
3.
4.
5.
Operacje mózgu, malformacji t tniczych i opon mózgowych – grupa 4
Wewn trzczaszkowe operacje nerwów czaszkowych – grupa 4
Zewn trzczaszkowe operacje nerwów czaszkowych – grupa 3
Operacje t tnicy mózgowej wykonywane od strony wiatła naczynia – grupa 3
Operacje ewakuacji krwiaków ródczaszkowych bez naruszania struktury mózgu –
grupa 2
6. Operacje rdzenia kr gowego i innych struktur wewn trz kanału kr gowego – grupa 4
7. Operacje wszczepienia implantu kr gowego – grupa 4
8. Operacje stabilizacji kr gosłupa – grupa 3
9. Operacje dysków mi dzykr gowych odcinka szyjnego kr gosłupa – grupa 3
10. Operacje dysków mi dzykr gowych odcinka piersiowego i l d wiowego kr gosłupa
– grupa 2
11. Sympatektomia szyjna – grupa 3
12. Naprawcze operacje mikrochirurgiczne nerwów obwodowych – grupa 2
13. Inne operacje nerwów obwodowych – grupa 1
33
Operacje okulistyczne
1.
2.
3.
4.
5.
Operacje nowotworu zło liwego oczodołu i gałki ocznej - grupa 4
Przeszczep rogówki - grupa 3
Operacje wyłuszczenia gałki ocznej- grupa 3
Operacje po urazach gałki ocznej - grupa 2
Operacyjne leczenie jaskry, za my, odklejenia siatkówki za wyj tkiem operacji
laserowych - grupa 2
6. Operacyjne leczenie laserem - grupa 1
7. Operacje w obr bie oczodołu w tym: wyci cie zmiany, zabiegi na gruczole łzowym i
drogach łzowych oraz operacje mi ni okoruchowych - grupa 1
8. Operacje wszczepienia protezy gałki ocznej - grupa 1
Operacje otolaryngologiczne
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Operacje limaka - grupa 4
Operacje ucha wewn trznego - grupa 3
Operacje ucha rodkowego - grupa 2
Operacje ucha zewn trznego - grupa 1
Operacje zatok z wyj tkiem punkcji zatok - grupa 1
Operacje naprawcze nosa i przegrody nosowej - grupa 1
Operacje usuni cia nosa - grupa 3
Operacje wyci cia zmiany nie nowotworowej w obr bie jamy ustnej, krtani i gardła grupa 1
9. Operacje wyci cia zmiany nowotworowej w obr bie jamy ustnej, krtani i gardła grupa 2
10. Wyci cie krtani - grupa 4
11. Operacje wyci cia j zyka - grupa 4
Operacje w obr bie klatki piersiowej
1. Przeszczep serca - grupa 4
2. Otwarte operacje struktur serca (wykonywane z konieczno ci otwarcia klatki
piersiowej) - grupa 4
3. Operacje struktur serca wykonywane od strony jam serca - grupa 3
4. Operacyjne leczenie choroby wie cowej (by-pass) - grupa 4
5. Operacje udra niania t tnic wie cowych wykonywane od strony wiatła naczynia grupa 2
6. Operacje wszczepienia stałego rozrusznika serca - grupa 2
7. Operacje wyci cia osierdzia - grupa 4
8. Inne operacje osierdzia - grupa 1
9. Operacje cz ciowego wyci cia tchawicy - grupa 4
10. Otwarte operacje naprawcze tchawicy - grupa 2
11. Operacje zało enia stałej tracheostomii - grupa 1
12. Operacje cz ciowego wyci cia oskrzela - grupa 3
13. Operacje endoskopowe dróg oddechowych (nie obejmuje procedur diagnostycznych i
usuni cia ciała obcego bez naci cia) - grupa 2
14. Przeszczep płuca - grupa 4
15. Operacje resekcyjne płuca - grupa 4
16. Operacje ródpiersia - grupa 3
17. Otwarte operacje wyci cia opłucnej - grupa 3
18. Operacje endoskopowe jamy opłucnowej - grupa 2
19. Nakłucie jamy opłucnowej - grupa 1
20. Operacje resekcyjne i rekonstrukcyjne ciany klatki piersiowej - grupa 3
34
21. Operacje naprawcze p kni tej przepony - grupa 2
Operacje układu naczyniowego
1. Otwarte operacje du ych naczy t tniczych, w tym aorty i jej odgał zie , t tnicy
płucnej i t tnicy szyjnej - grupa 4
2. Operacje du ych naczy t tniczych, w tym aorty i jej odgał zie , t tnicy płucnej i
t tnicy szyjnej wykonywane od strony wiatła naczynia - grupa 3
3. Otwarte operacje yły głównej, yły płucnej, yły wrotnej i jej odgał zie - grupa 4
4. Operacje yły głównej, yły płucnej, yły wrotnej i jej odgał zie wykonywane od
strony wiatła naczynia - grupa 3
5. Operacje innej t tnicy - grupa 2
6. Operacje innego naczynia ylnego - grupa 2
7. Operacje doszcz tnego blokowego wyci cia w złów chłonnych - grupa 3
8. Operacje przewodu limfatycznego - grupa 3
9. Operacje drena u zmiany w zła chłonnego - grupa 2
Operacje sutka
1. Operacje całkowitego wyci cia nowotworu zło liwego sutka (mastektomia radykalna)
- grupa 4
2. Oszcz dzaj ce operacje usuni cia nowotworu zło liwego sutka (mastektomia
cz ciowa) grupa - 2
3. Operacje rekonstrukcyjne sutka - grupa 2
4. Operacje usuni cia zmiany nie nowotworowej sutka grupa - 1
Operacje hepatogastroenterologiczne
1. Operacyjne leczenie nowotworów zło liwych przewodu pokarmowego - grupa 4
2. Operacje całkowitego wyci cia przełyku i oł dka - grupa 4
3. Operacje cz ciowego wyci cia przełyku i oł dka - grupa 2
4. Otwarte operacje antyrefluksowe - grupa 2
5. Otwarte operacje plastyczne oł dka – grupa 2
6. Operacje całkowitego i cz ciowego wyci cia trzustki – grupa 4
7. Inne operacje trzustki – grupa 2
8. Przeszczep w troby – grupa 4
9. Operacje cz ciowego wyci cia w troby - grupa 3
10. Operacje naprawcze w troby – grupa 2
11. Operacje p cherzyka ółciowego - grupa 2
12. Endoskopowe operacje dróg ółciowych i przewodu trzustkowego – grupa 2
13. Operacje wyci cia ledziony – grupa 2
14. Operacje jelit z utworzeniem stałego sztucznego odbytu - grupa 4
15. Operacje jelit – grupa 2
16. Operacyjne usuni cie wyrostka robaczkowego lub uchyłka Meckela grupa - 1
17. Operacyjne usuni cie guzków krwawniczych odbytu – grupa 1
18. Endoskopowe operacje przewodu pokarmowego – grupa 1
Operacje urologiczne
1.
2.
3.
4.
5.
Operacje nowotworów nerki i dróg moczowych - grupa 4
Przeszczep nerki - grupa 4
Operacje usuni cia obu nerek - grupa 4
Operacje nerki - grupa 2
Operacje dróg moczowych, za wyj tkiem usuwania złogów - grupa 2
35
6. Operacje usuni cia złogów dróg moczowych - grupa 1
7. Operacje całkowitego wyci cia p cherza moczowego - grupa 4
8. Operacje nowotworu zło liwego j dra – grupa 4
9. Amputacja pr cia – grupa 4
10. Operacje usuni cia j der – grupa 4
11. Operacje j dra – grupa 2
12. Operacje naj drza i powrózka nasiennego – grupa 2
13. Operacje napletka, pr cia, moszny – grupa 1
Operacje prostaty
1. Operacje prostaty – grupa 2
2. Operacje radykalnego wyci cia prostaty – grupa 4
Operacje ginekologiczne
1. Operacyjne leczenie nowotworów zło liwych macicy i jajników - grupa 4
2. Operacje całkowitego wyci cia przydatków i macicy - grupa 4
3. Otwarte operacje macicy - grupa 3
4. Operacje całkowitego wyci cia macicy - grupa 3
5. Operacje całkowitego wyci cia przydatków - grupa 3
6. Operacje przydatków - grupa 2
7. Laparoskopowe operacje ginekologiczne - grupa 2
8. Operacje w obr bie sromu i krocza, szyjki macicy - grupa 1
9. Operacje w obr bie pochwy i szyjki macicy - grupa 1
10. Operacje w obr bie jamy macicy - grupa 1
11. Operacyjne rozwi zanie ci y - grupa 1
Chirurgia urazowa i ortopedyczna
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Amputacja ko czyny górnej powy ej stawu łokciowego – grupa 3
Amputacja ko czyny górnej poni ej stawu łokciowego – grupa 2
Amputacja ko czyny dolnej powy ej stawu kolanowego – grupa 3
Amputacja ko czyny dolnej poni ej stawu kolanowego – grupa 2
Amputacja palców – grupa 1
Operacyjne wszczepienie endoprotezy du ego stawu – grupa 3
Leczenie operacyjne z u yciem materiałów stabilizuj cych – grupa 2
Operacje ko ci i stawów - grupa 2
Operacje artroskopowe – grupa 1
Operacje skóry i tkanek mi kkich
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Operacje przeszczepu skóry – grupa 2
Operacje wprowadzenia ekspandera pod skór – grupa 1
Operacje przepuklin, w tym p pkowej, pachwinowej, udowej, mosznowej – grupa 1
Operacje nawrotowych przepuklin, w tym p pkowej, pachwinowej, udowej,
mosznowej – grupa 2
Operacje usuni cia zmiany otrzewnej i drena otwarty jamy otrzewnej – grupa 2
Operacje sieci, krezki jelita cienkiego, krezki okr nicy – grupa 2
Operacje ci gna – grupa 1
Operacje mi nia, w tym wyci cie, przeszczep, operacje naprawcze i uwolnienie
przykurczu (z wyj tkiem prostego szycia mi nia) – grupa 1
Operacyjne leczenie nowotworu skóry (czerniaka) – grupa 4
36
Inne operacje
1.
2.
3.
4.
5.
Operacje nowotworu zło liwego tarczycy - grupa 4
Operacje całkowitego wyci cia tarczycy - grupa 3
Operacje usuni cia zmiany w obr bie tarczycy - grupa 2
Operacje gruczołów wydzielania wewn trznego - grupa 2
Laparotomia i laparoskopia zwiadowcza - grupa 1
§ 44
1.
Odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela nie jest obj ta operacja chirurgiczna, która
nast piła z powodu:
1)
chorób
b d cych
przedmiotem
leczenia
przed
przyst pieniem
Ubezpieczonego do ubezpieczenia lub z powodu wad wrodzonych b d ich
nast pstw, nawet je eli nie były przedmiotem leczenia; po upływie 2 lat od
daty rozpocz cia odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela w ramach ubezpieczenia
obejmuj cego wiadczenie z tytułu operacji chirurgicznych Ubezpieczyciel
przyjmuje odpowiedzialno
równie za choroby b d ce przedmiotem
leczenia przed przyst pieniem do ubezpieczenia (za wyj tkiem wad
wrodzonych lub ich nast pstw, nawet je eli nie były przedmiotem leczenia),
2)
chorób psychicznych, zaburze psychicznych lub schorze wynikaj cych z
uzale nienia od rodków psychoaktywnych, chorób układu nerwowego,
choroby AIDS lub zara enia wirusem HIV i pochodnymi,
3)
ci y (z wyj tkiem ci y wysokiego ryzyka), usuwania ci y (z wyj tkiem gdy
ci a stanowi zagro enie dla ycia kobiety), porodu (z wyj tkiem porodu
patologicznego), połogu (z wyj tkiem niebezpiecznych dla ycia kobiety
komplikacji w okresie połogu),
4)
leczenia i zabiegów dentystycznych, chyba e wynikaj
z obra e
odniesionych w wypadku, w którym ubezpieczony doznał tak e uszkodze
innych narz dów lub cz ci ciała,
5)
bada rutynowych lub diagnostycznych,
6)
hospitalizacji nie zaleconej przez lekarza,
7)
udziału Ubezpieczonego w zaj ciach rekreacyjnych lub sportowych o wysokim
stopniu ryzyka, takich jak na przykład: sport spadochronowy, wspinaczka
wysokogórska, speleologia, eglarstwo morskie, nurkowanie, kaskaderstwo,
sporty lotnicze,
8)
udziału Ubezpieczonego w wy cigach lub rajdach pojazdów: l dowych,
wodnych, powietrznych b d w przygotowaniach do nich,
9)
10) wypadku lotniczego, je eli Ubezpieczony nie był pasa erem samolotu
11) działania Ubezpieczonego w stanie po u yciu alkoholu lub w stanie
nietrze wo ci b d w wyniku uszkodze trzustki lub w troby spowodowanych
spo ywaniem alkoholu,
12) nieuzasadnionego niekorzystania z porady lekarskiej, nieprzestrzegania
narkotyków przez Ubezpieczonego,
13) skutków obra e doznanych wskutek popełnienia lub usiłowania popełnienia
przest pstwa z winy umy lnej lub umy lnego samookaleczenia ciała b d
usiłowania popełnienia samobójstwa,
37
14)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
popełnienia przez Ubezpieczonego czynu zabronionego pod gro b kary,
kwalifikowanego jako przest pstwo z winy umy lnej, co wykazano w toku
post powania przygotowawczego (o ile na skutek stanu zdrowia
Ubezpieczonego nie wydano w stosunku do niego prawomocnego orzeczenia
s du),
15) katastrof, w wyniku których nast piło ska enie j drowe, chemiczne,
16) wypadku powstałego na skutek prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu
l dowego, powietrznego lub wodnego bez uprawnie ,
Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialno ci z tytułu:
1)
operacji lub zabiegów w których Ubezpieczony był dawc organu lub narz du,
2)
operacji plastyczno – kosmetycznych, z wyj tkiem operacji oszpece lub
okalecze b d cych nast pstwem nieszcz liwego wypadku,
3)
operacji zmiany płci,
4)
zabiegów ginekologicznych typu: wyły eczkowanie jamy macicy, zało enie
szwu okr nego na szyjk macicy, usuni cie polipa z szyjki macicy, naci cia
gruczołu Bartholina.
Ubezpieczyciel uznaje za jedn operacj chirurgiczn kolejne etapy leczenia
obejmuj ce standardowo wykonywane procedury chirurgiczne prowadz ce do
wyleczenia tej samej jednostki chorobowej oraz kolejne operacje chirurgiczne
wykonywane w trakcie tego samego pobytu w szpitalu, maj ce zwi zek z
operacj wykonan wcze niej (reoperacje).
W przypadku wykonania w okresie jednego pobytu w szpitalu kilku operacji
chirurgicznych, które nie pozostaj ze sob w zwi zku, Ubezpieczyciel wypłaci
jedno, najwy sze ze wiadcze przyporz dkowanych do przeprowadzonych
operacji.
wiadczenie z tytułu wyst pienia operacji chirurgicznej nie mo e zosta
wypłacone, je eli Ubezpieczony w czasie wykonywania operacji zmarł.
Suma wiadcze mo liwych do wypłaty Ubezpieczonemu w danym roku trwania
ubezpieczenia nie mo e przekroczy kwoty wiadczenia przewidywanego w
umowie ubezpieczenia dla operacji chirurgicznych z grupy 4. Ostatnim dniem
roku trwania ubezpieczenia jest zawsze dzie poprzedzaj cy rocznic polisy.
Suma wiadcze mo liwych do wypłaty Ubezpieczonemu w całym okresie
trwania ochrony ubezpieczeniowej nie mo e przekroczy
dwukrotno ci
wiadczenia przewidywanego w umowie ubezpieczenia dla operacji
chirurgicznych z grupy 4. Ograniczenie wskazane w zdaniu pierwszym nie
dotyczy sytuacji, gdy kwoty wiadcze przekraczaj ce wskazany powy ej limit
wypłacane b d
z tytułu operacji chirurgicznych b d cych skutkiem
nieszcz liwego wypadku, który nie był przyczyn wypłat wiadcze przed
przekroczeniem limitu.
W przypadku zgonu Ubezpieczonego, którego przyczyna miała zwi zek z
wykonan wcze niej operacj chirurgiczn , przed upływem 180 dni od
przeprowadzenia operacji chirurgicznej, Ubezpieczyciel pomniejszy wiadczenie
z tytułu zgonu o kwot wcze niej wypłaconego wiadczenia z tytułu wyst pienia
operacji chirurgicznej.
W rocznic polisy w roku, w którym Ubezpieczony ko czy 60 lat zakres
odpowiedzialno ci z tytułu operacji chirurgicznych ulega ograniczeniu do zdarze
38
10.
wiadczenie ubezpieczeniowe z tytułu operacji chirurgicznej b d cej skutkiem
nieszcz liwego wypadku, o którym mowa w ust. 2, 7 i 9, zostanie wypłacone
je eli operacja chirurgiczna nast pi przed upływem 180 dni od daty
1.
wiadczenia ubezpieczeniowego z tytułu operacji chirurgicznych, je eli z ko cem
roku kalendarzowego, w którym rozpocznie si
odpowiedzialno
Ubezpieczyciela nie uko czy on 50 roku ycia.
wyst pienia operacji chirurgicznych.
§ 45
2.
XXIII. Czasowa niezdolno
do pracy Ubezpieczonego
§ 46
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Za dzie czasowej niezdolno ci do pracy Ubezpieczonego Ubezpieczyciel
wypłaca Ubezpieczonemu wiadczenie w wysoko ci wskazanej w umowie
ubezpieczenia.
Wysoko
nale nego wiadczenia ustalana jest na podstawie postanowie
umowy ubezpieczenia aktualnych w danym dniu niezdolno ci do pracy.
wiadczenie z tytułu czasowej niezdolno ci do pracy przysługuje
Ubezpieczonemu w przypadku wyst pienia nieprzerwanej czasowej niezdolno ci
do pracy trwaj cej dłu ej ni 30 dni, udokumentowanej zwolnieniem lekarskim
potwierdzaj cym fakt zaistnienia tej niezdolno ci.
wiadczenie z tytułu czasowej niezdolno ci do pracy jest wypłacane za okres od
31 dnia niezdolno ci, pod warunkiem e okres czasowej niezdolno ci do pracy
rozpocz ł si po rozpocz ciu odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela w odniesieniu
do Ubezpieczonego.
wiadczenie z tytułu czasowej niezdolno ci do pracy jest wypłacane najdłu ej za
150 dni w ci gu roku liczonego od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia i ka dej
kolejnej rocznicy polisy.
W rocznic polisy w roku, w którym Ubezpieczony ko czy 60 lat zakres
odpowiedzialno ci z tytułu czasowej niezdolno ci do pracy ulega ograniczeniu do
zdarze
wiadczenie
ubezpieczeniowe zostanie wypłacone, je eli czasowa niezdolno
do pracy
nast pi przed upływem 30 dni od daty nieszcz liwego wypadku.
wiadczenie z tytułu czasowej niezdolno ci do pracy nie jest nale ne, je eli
Ubezpieczony w okresie tej niezdolno ci zmarł. Je eli wiadczenie z tytułu
czasowej niezdolno ci do pracy zostało przyznane przed uzyskaniem przez
Ubezpieczyciela informacji o zgonie Ubezpieczonego, Ubezpieczyciel
pomniejszy wiadczenie z tytułu zgonu o kwot wypłacon wcze niej.
Odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela nie jest obj ta czasowa niezdolno
do
pracy Ubezpieczonego z powodu:
39
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
udziału w zaj ciach rekreacyjnych lub sportowych o wysokim stopniu ryzyka,
takich jak na przykład: sport spadochronowy, wspinaczka wysokogórska,
speleologia, eglarstwo morskie, nurkowanie, kaskaderstwo, sporty lotnicze,
udziału w wy cigach lub rajdach pojazdów: l dowych, wodnych, powietrznych
oraz w przygotowaniach do nich,
udziału w przest pstwie z winy umy lnej lub usiłowaniu przest pstwa z winy
umy lnej,
popełnienia czynu zabronionego pod gro b kary, kwalifikowanego jako
przygotowawczego (o ile na skutek stanu zdrowia Ubezpieczonego nie
wydano w stosunku do niego prawomocnego orzeczenia s du),
wypadku lotniczego, je eli Ubezpieczony nie był pasa erem samolotu
katastrof, w wyniku których nast piło ska enia j drowe, chemiczne,
działania w stanie po u yciu alkoholu lub w stanie nietrze wo ci b d w
wyniku uszkodze trzustki lub w troby spowodowanych spo ywaniem
alkoholu,
nieuzasadnionego niekorzystania z porady lekarskiej, nieprzestrzegania
narkotyków,
umy lnego samookaleczenia ciała, samobójstwa lub próby samobójczej,
choroby AIDS lub zara enia wirusem HIV lub pochodnymi,
choroby psychicznej, zaburze psychicznych lub schorze wynikaj cych z
uzale nienia od rodków psychoaktywnych b d choroby układu nerwowego,
obra e ciała doznanych przed dat przyst pienia Ubezpieczonego do
ubezpieczenia,
prowadzenia pojazdu l dowego, wodnego lub powietrznego bez uprawnie ,
wad wrodzonych lub ich nast pstw,
ci y, usuwania ci y, porodu, połogu,
uszkodzenia ciała spowodowanego leczeniem, zabiegami leczniczymi lub
§ 47
1.
2.
Pracownik mo e zosta obj ty umow ubezpieczenia przewiduj c wiadczenie
ubezpieczeniowe z tytułu czasowej niezdolno ci do pracy, je eli z ko cem roku
kalendarzowego, w którym rozpocznie si odpowiedzialno Ubezpieczyciela nie
uko czy on 50 roku ycia.
czasowej niezdolno ci do pracy.
40
XXIV. Zgon współubezpieczonego
§ 48
1.
W przypadku zgonu:
1)
mał onka,
2)
dziecka,
3)
rodzica,
4)
te cia,
Ubezpieczyciel jest zobowi zany do wypłaty Ubezpieczonemu odpowiedniego
wiadczenia okre lonego w umowie ubezpieczenia.
2.
Za dziecko, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, uwa a si dziecko Ubezpieczonego własne, przysposobione lub pasierba (je eli nie yje ojciec lub matka dziecka), w
wieku do 18 lat, a w razie ucz szczania do szkoły – w wieku do 25 lat. Umowa
ubezpieczenia mo e wskazywa , e wiadczenie z tytułu zgonu dziecka jest
nale ne bez wzgl du na wiek dziecka.
3.
Ubezpieczyciel nie wypłaci wiadcze ubezpieczeniowych okre lonych w ust. 1
je eli zgon współubezpieczonego nast pi bezpo rednio lub po rednio w wyniku:
1) samobójstwa popełnionego przez współubezpieczonego w okresie pierwszych
dwóch lat od obj cia współubezpieczonego odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela,
2) czynnego udziału współubezpieczonego w aktach przemocy lub terroryzmu,
3) działa wojennych, zamieszek, powsta lub przewrotów wojskowych,
4) popełnienia lub usiłowania popełnienia przez współubezpieczonego przest pstwa
z winy umy lnej,
5) popełnienia przez współubezpieczonego czynu zabronionego, kwalifikowanego
jako przest pstwo z winy umy lnej, co wykazano w toku post powania
przygotowawczego (o ile na skutek zgonu współubezpieczonego nie wydano w
stosunku do niego prawomocnego orzeczenia s du),
6) umy lnego przyczynienia si Ubezpieczonego do zgonu współubezpieczonego.
XXV. Urodzenie si dziecka
§ 49
1.
2.
W przypadku urodzenia si dziecka Ubezpieczyciel zobowi zany jest do wypłaty
Ubezpieczonemu wiadczenia okre lonego w umowie ubezpieczenia.
wiadczenie z tytułu urodzenia si dziecka nie jest nale ne je eli dziecko zostało
przysposobione przez Ubezpieczonego albo zmarło w dniu narodzin lub w dniu
nast pnym.
XXVI. Wada wrodzona dziecka
§ 50
1.
2.
W przypadku stwierdzenia wyst pienia u dziecka Ubezpieczonego wady
wrodzonej, Ubezpieczyciel jest zobowi zany do wypłaty Ubezpieczonemu
wiadczenia okre lonego w umowie ubezpieczenia.
Odpowiedzialno
Ubezpieczyciela dotyczy wył cznie wad wrodzonych,
powstałych w okresie zarodkowym lub płodowym.
41
3.
4.
5.
6.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialno , je eli leczenie przyczynowe wady
zostało rozpocz te przed uko czeniem przez dziecko pierwszego roku ycia.
Rozpoznanie i leczenie wady wrodzonej musi by potwierdzone przez
dokumentacj medyczn z leczenia szpitalnego.
Odpowiedzialno
Ubezpieczyciela nie dotyczy dzieci przysposobionych przez
Ubezpieczonego oraz pasierbów Ubezpieczonego.
wiadczenie z wyst pienia wady wrodzonej dziecka nie jest nale ne, je eli
dziecko zmarło w pierwszych 30 dniach od urodzenia.
Z zakresu odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela wył czone s wady:
nabyte w wyniku choroby lub nieszcz liwego wypadku po urodzeniu si
dziecka,
zwi zane z chorob AIDS lub zara eniem dziecka wirusem HIV b d
pochodnymi w okresie zarodkowym lub płodowym,
wynikaj ce z nieuzasadnionego niekorzystania z porady lekarskiej lub
nieprzestrzegania zalece lekarza przez matk w okresie ci y,
powstałe na skutek przyjmowania przez matk w okresie ci y alkoholu,
narkotyków lub leków nie przepisanych przez lekarza lub u ytych niezgodnie z
zaleceniem lekarskim,
powstałe na skutek działa wojennych, zamieszek, powsta lub przewrotów
wojskowych b d czynnego udziału w aktach przemocy lub terroryzmu przez
matk w okresie ci y,
powstałe na skutek zatrucia matki w okresie ci y substancjami stałymi,
płynnymi lub lotnymi,
nabytych w wyniku działania energii j drowej, promieniowania radioaktywnego
lub pola elektromagnetycznego w zakresie szkodliwym dla człowieka, któremu
poddana została matka w okresie ci y, je eli powy sze nie wynikało ze
stosowania terapii zleconej przez lekarza.
XXVII. Urodzenie martwego noworodka
§ 51
W przypadku urodzenia martwego noworodka
zobowi zany do wypłaty Ubezpieczonemu
ubezpieczenia. Roszczenie uwzgl dnia si , je
we wła ciwym Urz dzie Stanu Cywilnego, a
urodzenia z odpowiedni adnotacj .
Ubezpieczonego Ubezpieczyciel jest
wiadczenia okre lonego w umowie
eli urodzenie zostało zarejestrowane
Ubezpieczonemu został wydany akt
XXVIII. Osierocenie dziecka na skutek zgonu Ubezpieczonego
§ 52
1.
W przypadku zgonu Ubezpieczonego, Ubezpieczyciel jest zobowi zany do
wypłaty, ka demu dziecku Ubezpieczonego w wieku do 18 lat, a w razie
ucz szczania do szkoły w wieku do 25 lat lub bez wzgl du na wiek w razie
całkowitej niezdolno ci do pracy orzeczonej przez organ rentowy, wiadczenia
42
2.
1)
2)
3)
4)
5)
Ubezpieczyciel nie wypłaci wiadczenia z tytułu osierocenia dziecka na skutek
zgonu Ubezpieczonego w przypadku zgonu Ubezpieczonego w nast pstwie:
samobójstwa popełnionego przez Ubezpieczonego w okresie pierwszych
dwóch lat od przyst pienia przez Ubezpieczonego do ubezpieczenia,
czynnego udziału Ubezpieczonego w aktach przemocy lub terroryzmu,
działa wojennych, zamieszek, powsta lub przewrotów wojskowych,
popełnienia lub usiłowania popełnienia przez Ubezpieczonego przest pstwa z
winy umy lnej,
popełnienia przez Ubezpieczonego czynu zabronionego, kwalifikowanego jako
przygotowawczego (o ile na skutek zgonu Ubezpieczonego nie wydano w
stosunku do niego prawomocnego orzeczenia s du).
XXIX. Wypłata wiadcze ubezpieczeniowych
§ 53
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
wiadczenie z tytułu zgonu Ubezpieczonego przysługuje uprawnionej osobie
okre lonej w ust. 2 - 7, chyba e osoba ta umy lnie przyczyniła si do zgonu
Ubezpieczonego.
W przypadku zgonu Ubezpieczonego, gdy niektórym z beneficjentów głównych nie
przysługuje wiadczenie lub niektórzy beneficjenci główni nie yj , wiadczenia
nale ne tym beneficjentom głównym przysługuj proporcjonalnie pozostałym
beneficjentom głównym.
W przypadku zgonu Ubezpieczonego, gdy adnemu z beneficjentów głównych nie
przysługuje
wiadczenie lub wszyscy beneficjenci główni nie
yj
albo
Ubezpieczony nie wyznaczył beneficjenta głównego, wiadczenie przysługuje
osobom wskazanym przez Ubezpieczonego jako beneficjenci dodatkowi.
Postanowienia ust. 2 stosuje si odpowiednio do beneficjentów dodatkowych.
W przypadku zgonu Ubezpieczonego, gdy adnej z osób wskazanych przez
Ubezpieczonego jako beneficjenci główni i beneficjenci dodatkowi nie przysługuje
wiadczenie lub wszystkie te osoby nie yj lub Ubezpieczony nie wyznaczył takich
osób, wiadczenie przysługuje członkom rodziny Ubezpieczonego, w nast puj cej
kolejno ci:
1) mał onkowi – w cało ci,
2) dzieciom - w równych cz ciach, je eli wiadczenie nie mo e by wypłacone
mał onkowi,
3) rodzicom - w równych cz ciach, je eli wiadczenie nie mo e by wypłacone
mał onkowi ani dzieciom,
4) innym ustawowym spadkobiercom Ubezpieczonego - w równych cz ciach,
je eli wiadczenie nie mo e by wypłacone mał onkowi, dzieciom ani rodzicom.
W ka dym czasie Ubezpieczonemu przysługuje prawo do zmiany beneficjenta
głównego lub beneficjenta dodatkowego, przez zło enie pisemnego o wiadczenia
w tym przedmiocie na formularzu Ubezpieczyciela.
Zmiana beneficjenta głównego lub beneficjenta dodatkowego dochodzi do skutku z
dat wpływu do Ubezpieczyciela o wiadczenia Ubezpieczonego, o którym mowa w
ust. 6.
43
§ 54
1.
Przy roszczeniu o wypłat wiadczenia ubezpieczeniowego, osoba uprawniona
do jego otrzymania winna przedło y Ubezpieczycielowi za po rednictwem
Ubezpieczaj cego nast puj ce dokumenty, niezb dne do ustalenia zasadno ci
roszczenia:
1)
zgłoszenie roszczenia (na formularzu Ubezpieczyciela),
2)
dokument potwierdzenia przyst pienia do ubezpieczenia,
3)
skrócony odpis aktu zgonu Ubezpieczonego lub współubezpieczonego,
skrócony odpis aktu mał e stwa b d skrócony odpis aktu urodzenia dziecka
– w zale no ci czy zdarzenie dotyczy Ubezpieczonego, mał onka czy dziecka
Ubezpieczonego (do wgl du),
4)
za wiadczenie stwierdzaj ce przyczyn
zgonu Ubezpieczonego lub
współubezpieczonego, wystawione przez lekarza lub wła ciwe władze,
5)
wszelk dokumentacj dotycz c nieszcz liwego wypadku i leczenia - w
przypadku wyst powania z roszczeniem z tytułu nast pstw nieszcz liwego
wypadku,
6)
kart wypadku – w przypadku wyst powania z roszczeniem z tytułu nast pstw
wypadku przy pracy,
7)
decyzj organu rentowego - przypadku wyst powania z roszczeniem z tytułu
całkowitej trwałej niezdolno ci do pracy,
8)
wszelk dokumentacj dotycz c leczenia – w przypadku wyst powania z
roszczeniem wynikaj cym z choroby,
9)
dokumentacj potwierdzaj c pobyt Ubezpieczonego w szpitalu (w tym
potwierdzenie okresu pobytu na OIOM) – w przypadku wyst powania z
roszczeniem z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu,
10) zwolnienie lekarskie wydane przez lekarza, potwierdzaj ce niezdolno
do
pracy wraz z o wiadczeniem pracodawcy potwierdzaj cym nieobecno
Ubezpieczonego w pracy z powodu czasowej niezdolno ci do pracy – w
przypadku wyst powania z roszczeniem zwi zanym z czasow niezdolno ci
do pracy,
11) własny dokument to samo ci (do wgl du),
12) inne dokumenty dodatkowo wskazane przez Ubezpieczyciela.
2.
Ubezpieczony, mał onek lub dziecko, na
danie Ubezpieczyciela, jest
zobowi zany wykona
badania lekarskie u lekarza wskazanego przez
Ubezpieczyciela oraz dostarczy wyniki wykonanych przez siebie bada . Koszty
bada lekarskich zleconych przez Ubezpieczyciela ponosi Ubezpieczyciel.
3.
Wyniki bada lekarskich, o których mowa w ust. 2, okre laj ce stan zdrowia
Ubezpieczonego, mał onka lub dziecka, mog wpływa na uznanie przez
Ubezpieczyciela roszczenia z tytułu umowy ubezpieczenia.
4.
Ubezpieczony obowi zany jest umo liwi Ubezpieczycielowi zasi gni cie
informacji odnosz cych si do okoliczno ci zdarzenia, w szczególno ci u lekarzy,
którzy nad Ubezpieczonym sprawowali lub nadal sprawuj opiek lekarsk , pod
rygorem odmowy wypłaty wiadczenia.
§ 55
1.
Ubezpieczyciel wypłaca
wiadczenie na podstawie uznania roszczenia
uprawnionego z umowy ubezpieczenia w wyniku własnych ustale dokonanych w
post powaniu dotycz cym ustalenia stanu faktycznego zdarzenia, zasadno ci
roszczenia i wysoko ci wiadczenia, w terminie 30 dni od dnia otrzymania
zawiadomienia o wypadku.
44
2.
Je eli wyja nienie wszystkich okoliczno ci koniecznych do ustalenia
odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela albo wysoko ci wiadczenia w
terminie
wskazanym w ust. 1 okazało si niemo liwe, wiadczenie powinno by spełnione w
ci gu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu nale ytej staranno ci wyja nienie
tych okoliczno ci było mo liwe.
XXX. Zawarcie umowy indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia
§ 56
Ubezpieczony mo e zawrze umow indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia, je eli:
1)
przestał by pracownikiem Ubezpieczaj cego - pod warunkiem obejmowania
Ubezpieczonego odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela przez okres co najmniej
12 miesi cy (do okresu tego zalicza si równie czas przez jaki pracownik obj ty
był odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela w ramach innej umowy ubezpieczenia
zawartej przez Ubezpieczaj cego, z obejmowania któr pracownik zrezygnował
przyst puj c do umowy zawartej na podstawie niniejszych ogólnych warunków),
2)
odbywa zasadnicz słu b wojskow , przebywa na urlopie wychowawczym lub
urlopie bezpłatnym oraz w sytuacji gdy umowa o prac , któr Ubezpieczony
zawarł z Ubezpieczaj cym lub umowa ubezpieczenia została rozwi zana z
powodu reorganizacji lub likwidacji zakładu pracy - bez wzgl du na okres trwania
odpowiedzialno ci Ubezpieczyciela.
§ 57
1.Ubezpieczaj cy jest zobowi zany informowa Ubezpieczonych, którzy nabyli prawo do
indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia o mo liwo ci zawarcia umowy
indywidualnej, zgodnie z warunkami obowi zuj cymi w odniesieniu do takich umów u
Ubezpieczyciela.
2. Ubezpieczyciel nie dokonuje oceny poziomu ryzyka ubezpieczeniowego wobec
Ubezpieczonych zawieraj cych umowy indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia na
warunkach okre lonych w niniejszych Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia.
§ 58
1. Umowa indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia zawierana jest na podstawie
Ogólnych Warunków Indywidualnej Kontynuacji Grupowego Ubezpieczenia na ycie
Pracowników i ich Rodzin, obowi zuj cych u Ubezpieczyciela w dniu składania
wniosku o zawarcie umowy indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia.
2. Z zastrze eniem postanowie ust. 3, umowy indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia
zawierane b d z zastosowaniem:
1) sumy ubezpieczenia stosowanej w odniesieniu do Ubezpieczonego w ostatnim
dniu obowi zywania ochrony ubezpieczeniowej w ramach grupy oraz
2) składki ubezpieczeniowej dostosowanej do wysoko ci sumy ubezpieczenia i
wyznaczonej w oparciu o taryf ubezpieczeniow , o której mowa w ust. 4 pkt 3.
3. Na wniosek Ubezpieczaj cego, zło ony przed zawarciem umowy ubezpieczenia,
umowy indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia zawierane b d z zastosowaniem:.
1) składki ubezpieczeniowej stosowanej w odniesieniu do Ubezpieczonego w
ostatnim dniu obowi zywania ochrony ubezpieczeniowej w ramach grupy oraz
2) sumy ubezpieczenia dostosowanej do wysoko ci składki ubezpieczeniowej i
wyznaczonej w oparciu o taryf ubezpieczeniow , o której mowa w ust. 4 pkt 3.
45
4. Zasady indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia, w tym zakres odpowiedzialno ci
Ubezpieczyciela, wysoko ci wiadcze ubezpieczeniowych oraz wysoko
składki
ubezpieczeniowej wynikaj z:
1) ogólnych warunków ubezpieczenia, o których mowa w ust. 1,
2) pakietu wiadcze opisanego w ogólnych warunkach ubezpieczenia, o których
mowa w ust. 1 i wskazanego w umowie ubezpieczenia grupowego,
3) taryfy ubezpieczeniowej indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia, aktualnej w
dacie składania wniosku o zawarcie umowy indywidualnej kontynuacji
ubezpieczenia.
5. W wyniku zastosowania postanowie ust. 1 - 4 zasady indywidualnej kontynuacji
ubezpieczenia mog by odmienne od zasad obowi zuj cych w ramach grupy
Ubezpieczonych.
§ 59
1. Osoba maj ca zamiar zawrze umow indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia jest
zobowi zana zło y wniosek o zawarcie wspomnianej umowy i dokona wpłaty na
poczet pierwszej składki ubezpieczeniowej, nie pó niej ni przed upływem trzech
miesi cy, licz c od ostatniego dnia miesi ca kalendarzowego, za który została
opłacona ostatnia składka ubezpieczeniowa w ramach ubezpieczenia grupowego.
2. Za dat zło enia wniosku o zawarcie umowy indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia
uznaje si dzie przekazania go Ubezpieczycielowi.
XXXI. Postanowienia ko cowe
§ 60
1.
2.
3.
Wypowiedzenia, odst pienia oraz wszelkie inne zawiadomienia, o wiadczenia i
wnioski Ubezpieczaj cego, Ubezpieczonego i beneficjenta powinny by
dostarczone Ubezpieczycielowi w formie pisemnej, pod rygorem niewa no ci, za
pokwitowaniem przyj cia lub przesyłane listem poleconym.
Pismo skierowane
przez
Ubezpieczyciela do Ubezpieczaj cego lub
Ubezpieczonego pod ostatni znany Ubezpieczycielowi adres, wywiera skutki
prawne po upływie 30 dni od dnia wysłania, nawet je li adresat nie zapoznał si z
tre ci pisma.
Ubezpieczaj cy jest zobowi zany do powiadamiania Ubezpieczyciela o zmianie
swojego adresu zamieszkania lub siedziby oraz adresu zamieszkania
Ubezpieczonego.
§ 61
1.
2.
W przypadku zagubienia lub zniszczenia polisy ubezpieczeniowej, Ubezpieczaj cy
jest zobowi zany niezwłocznie powiadomi o tym fakcie Ubezpieczyciela.
Ubezpieczyciel mo e wyda
duplikat polisy na pisemny wniosek
Ubezpieczaj cego. Z dat wydania duplikatu oryginał polisy staje si niewa ny, co
zostanie potwierdzone na duplikacie.
§ 62
1.
2.
Podatki i opłaty zwi zane z otrzymaniem wiadczenia ubezpieczeniowego nie
obci aj Ubezpieczyciela.
Podatki i opłaty zwi zane z płatno ci składek ubezpieczeniowych obci aj
Ubezpieczaj cego.
46
§ 63
W przypadku zmiany systemu monetarnego w Polsce lub denominacji polskiej waluty,
zobowi zania finansowe wynikaj ce z umowy ubezpieczenia b d odpowiednio
zmienione, zgodnie z kursem wymiany złotego, ogłoszonym przez Narodowy Bank
Polski.
§ 64
1.
2.
3.
Roszczenia z umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszych Ogólnych
Warunków Ubezpieczenia przedawniaj si po upływie 3 lat.
Bieg przedawnienia roszczenia o wiadczenie do Ubezpieczyciela rozpoczyna si
w dacie, w której nast piło zdarzenie obj te ubezpieczeniem.
Przepisy reguluj ce opodatkowanie wiadcze ubezpieczeniowych okre lonych w
niniejszych ogólnych warunkach, Ubezpieczyciel wskazuje w zał czniku do polisy
ubezpieczeniowej lub innym dokumencie stanowi cym integraln cz
umowy
ubezpieczenia.
§ 65
1.
2.
3.
W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia
maj zastosowanie odpowiednie powszechnie obowi zuj ce przepisy prawa.
Skargi i za alenia Ubezpieczaj cego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia
b d cych osobami fizycznymi rozpatrywane s niezwłocznie przez Zarz d
Ubezpieczyciela lub upełnomocnionego pracownika, po przesłaniu ich drog
pisemn na adres siedziby Ubezpieczyciela. Sporz dzona na pi mie odpowied
na skarg lub za alenie wysyłana jest listem poleconym. Skargi i za alenia mog
by równie składane do Rzecznika Ubezpieczonych.
Powództwo o roszczenia wynikaj ce z umowy ubezpieczenia, mo na wytoczy
albo według przepisów o wła ciwo ci ogólnej, albo przed s d wła ciwy dla miejsca
zamieszkania lub siedziby Ubezpieczaj cego, Ubezpieczonego, beneficjenta lub
innej osoby uprawnionej z umowy ubezpieczenia.
§ 66
1. Wszelkie informacje zwi zane z zawarciem umowy ubezpieczenia, uzyskane
przez Ubezpieczyciela zarówno w trakcie negocjacji zmierzaj cych do podpisania
umowy ubezpieczenia, jak i w trakcie realizacji tej umowy obj te s tajemnic i nie
mog by udost pnione osobom trzecim poza przypadkami okre lonymi
powszechnie obowi zuj cymi przepisami prawa.
2. Wszelkie informacje zwi zane z zawarciem umowy ubezpieczenia, uzyskane
przez Ubezpieczaj cego zarówno w trakcie negocjacji zmierzaj cych do
podpisania umowy ubezpieczenia, jak i w trakcie realizacji tej umowy obj te s
tajemnic i mog by udost pnione osobom trzecim wył cznie po uzyskaniu
pisemnej zgody Ubezpieczyciela.
§ 67
Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia wchodz
2006 roku.
w
ycie z dniem 31 marca
47

OWU Hestia Rodzina 01-06

Transkrypt

Podobne dokumenty

Pobierz wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu poważnego

oświadczenie woli o rezygnacji z ochrony

Deklaracja przystąpienia/wniosek do grupowego ubezpieczenia

Uchwała Nr XXIII/232/ 04 Rady Miasta Bolesławiec z dnia 8

WYPOWIEDZENIE UMOWY UBEZPIECZENIA OC POSIADACZY

formularz zmiany danych ubezpieczonego

Ubezpieczenia Asysta Prawna - zakres usług

Hestia Podróże

Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej funkcjonariuszy