WZÓR PROGRAM INWESTYCJI

Załącznik nr 2
WZÓR
PROGRAM INWESTYCJI
Nazwa inwestora: …………………………
Nazwa inwestycji: …………………………..
Nr i nazwa działania z budżetu zadaniowego:1 ……………………..
I. OPIS INWESTYCJI I UZASADNIENIE JEJ CELOWOŚCI
(Opis stanu istniejącego, uzasadnienie potrzeby realizacji inwestycji, np. złe warunki
pracy, złe warunki nauczania dzieci, brak miejsc w przedszkolach)
………………………………………………………………………………………………..
II. OKREŚLENIE CELÓW, które zostaną osiągnięte dzięki realizacji inwestycji
(np. liczba nowych miejsc pracy powstała w wyniku realizacji zadania, osiągniecie
standardów, poprawa warunków działalności jednostki, pracy pracowników, utworzenie
miejsc w przedszkolach)
………………………………………………………………………………………………..
III. OCENA EFEKTYWNOŚCI INWESTYCJI, W TYM EKONOMICZNEJ
EFEKTYWNOŚCI INWESTYCJI
- przyszłe przychody osiągnięte w wyniku realizacji inwestycji (jakie?),2
- koszty, które ulegną zmniejszeniu w wyniku realizacji inwestycji (jakie?, szacunek
oszczędności),
- stopa zwrotu inwestycji/efektywność inwestycji
………………………………………………………………………………………………..
IV. INFORMACJE O STANIE FORMALNO-PRAWNYM PRZYGOTOWANIA
JEDNOSTKI DO REALIZACJI INWESTYCJI
Wyszczególnienie
prawo dysponowania nieruchomością (art.3 pkt 11 ustawy
Prawo budowlane)
(jakie?)…………………………………………………………..
inwestycja podlega realizacji na podstawie projektu
budowlanego, o którym mowa w art. 34 ustawy Prawo
budowlane
dokumentacja projektowa
kosztorysy
pozwolenie na budowę
zezwolenie wojewódzkiego konserwatora zabytków
1
2
dotyczy państwowych jednostek budżetowych
fakultatywnie
tak
nie
nie
dotyczy
Uwagi:
……………………………………………………………………………………………
V. MIERNIKI REALIZACJI ZADANIA
MIERNIKI
jednostka
miary
np. liczba nowopowstałych miejsc w żłobkach
np. liczba nowopowstałych miejsc w
środowiskowych domach samopomocy
szt.
np. wielkość wybudowanej powierzchni
m²
VI.
wartości
szt.
TERMIN REALIZACJI INWESTYCJI
Data rozpoczęcia - data zakończenia
VII. SZACUNKOWY KOSZT INWESTYCJI (w zł)
VIII. ŹRÓDŁA FINANSOWANIA INWESTYCJI
Lp.
Wyszczególnienie
1
2
Ogółem, w tym3
Środki z budżetu państwa,
w tym:
- budżet Wojewody
Małopolskiego
- budżet innych
dysponentów
- rezerwy celowe
(jakie?),/rezerwa ogólna
Środki z funduszy
europejskich (nazwa
Programu)
Środki z budżetu
jednostki samorządu
terytorialnego:
- własne
- dotacje z budżetów
innych jst
Pożyczki i kredyty
bankowe
Środki z funduszy
celowych (jakich?)
Inne (jakie?)
1.
2.
a)
b)
c)
3.
4.
5.
6.
7.
Nakłady
inwestycyjne
ogółem
(kol.4-6)
Nakłady
poniesione
do …… r.
Planowane
nakłady w
……. r.
(rok
bieżący)
Planowane
nakłady po
roku
planowym
3
4
5
6
IX. PLANOWANY ZAKRES RZECZOWY INWESTYCJI (harmonogram rzeczowofinansowy)
Lp.
Wyszczególnienie robót
budowlanych/dostaw/usług
Termin
Koszty
(wydatki)
ogółem
w tym:
budżet
państwa
środki inne
własne
np. m-c / rok,
kwartał /rok
Razem
X. DANE O PLANOWANYM OKRESIE ZAGOSPODAROWANIA OBIEKTÓW
BUDOWLANYCH I INNYCH SKŁADNIKÓW MAJĄTKOWYCH PO ZAKONCZENIU
REALIZACJI INWESTYCJI ORAZ O PLANOWANEJ KWOCIE ŚRODKÓW
FINANSOWYCH I ŹRÓDEŁ ICH POCHODZENIA, KTÓRE UMOŻLIWIAJĄ
ZAGOSPODAROWEANIE
TYCH
EFEKTÓW
RZECZOWYCH
INWESTYCJI
W PLANOWANYM OKRESIE
Podpis inwestora
………………………
__________________
3 odpowiednio