pobierz ( 58 KB)

.................. dnia………………………………
Wójt Gminy Stanin
□ detal -
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych
sprzedaż napojów alkoholowych przeznaczonych do spożycia poza miejscem sprzedaży ( sklep spożywczo
przemysłowy, sklep spożywczy, stoisko, sklep monopolowy, inne) *
□ gastronomia – sprzedaż i podawanie napojów alkoholowych do spożycia w miejscu sprzedaży (bar, restauracja,
kawiarnia, inne) *
1. Oznaczenie przedsiębiorcy, jego siedziba i adres: ( imię i nazwisko osoby fizycznej zgodnie z wpisem do CEIDG oraz adres
zamieszkania a w przypadku osoby prawnej- zgodnie z wpisem w KRS oraz siedziba)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
w przypadku ustanowienia pełnomocników ich imiona, nazwiska i adres zamieszkania
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Oznaczenie rodzaju zezwolenia
□
□
□
A) do 4,5 % zawartości alkoholu oraz na piwo *
B) pow. 4,5 % do 18 % zawartości alkoholu ( z wyj. piwa) *
C) pow. 18 % zawartości alkoholu *
3. Numer w rejestrze przedsiębiorców lub ewidencji działalności gospodarczej ……………………………………....
4. Przedmiot działalności gospodarczej……………………………………………………………………………………………….
................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
5. Adres punktu sprzedaży ………………………………………………………………………………………………………………
6 . Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego)
...................................…………………………………………………………………………………………………………………….…
……………….…………………….
( podpis przedsiębiorcy)
Do wniosku o wydanie zezwolenia należy dołączyć następujące dokumenty:
□ dokument potwierdzający tytuł prawny do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów alkoholowych,
□ pisemna zgoda właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku mieszkalnego wielorodzinnego,
□ decyzja właściwego państwowego inspektora sanitarnego o zatwierdzeniu zakładu, o której mowa w art.65 ust.1 pkt.2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006r.
o bezpieczeństwie żywności i żywienia ( Dz. U. Nr 171 poz.1225).
W przypadku ustanowienia pełnomocnika - pełnomocnictwo opłacone opłatą skarbową w kwocie 17 zł
Budynek mieszkalny wielorodzinny – budynek zawierający 3 lub więcej mieszkań.
Zamiast oryginału dokumentu strona może złożyć odpis dokumentu poświadczony urzędowo przez organ, który go wydał albo poświadczony przez
notariusza, adwokata, radcę prawnego, rzecznika patentowego lub doradcę podatkowego.
* odpowiednie zaznaczyć
1
Dodatkowe dane informacyjne
Wnioskowany termin sprzedaży napojów alkoholowych: od dnia…..……………………………….….
Numer telefonu kontaktowego ( za zgodą przedsiębiorcy) ………………………………………………
NIP przedsiębiorcy: ………………………………………………………………………………………………
KRS: …………………………………………………………………………………………………………………
Sprzedaż alkoholu będzie prowadzona: w budynku mieszkalnym jednorodzinnym,
wielorodzinnym, budynku niemieszkalnym, pawilonie, kiosku, innym budynku)
zaznaczyć właściwe określenie
Adres korespondencyjny:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..
( podpis )
2