Załącznik nr 1 Festiwal „Piosenka Dekady” Formularz zgłoszeniowy

Załącznik nr 1
Festiwal „Piosenka Dekady”
Formularz zgłoszeniowy
1. Imię i nazwisko wykonawcy
…………………………………………………………………………………………………………………
2. Dane kontaktowe wykonawcy (adres e-mail, telefon)
…………………………………………………………………………………………………………………
3. Dane kontaktowe opiekuna (adres e-mail, telefon) oraz nazwa i adres placówki
zgłaszającej
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
4. Kategoria wiekowa
 - uczniowie szkół podstawowych i gimnazjum
 - uczniowie szkół ponadgimnazjalnych i dorośli
5. Utwór obowiązkowy (tytuł i wykonawca):
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..............................
6. Utwór dowolny (tytuł i wykonawca):
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..............................
7. Uwagi:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity Dz.U.2002, Nr 101, poz. 926 ze zm.) informujemy, że:
1. Administratorem podanych danych osobowych jest Centrum Sportu i Kultury w
Garwolinie.
2. Dane osobowe przetwarzane będą w celu uczestnictwa w festiwalu oraz w celach
promocyjnych działalności Centrum Sportu i Kultury w Garwolinie.
3. Organizatorzy zastrzegają sobie prawo do filmowania, fotografowania i nagrywania
prezentacji, a powstały materiał będzie ich wyłączną własnością. Organizatorom
przysługuje wyłączne prawo do zwielokrotnienia dowolną techniką oraz nieograniczone
w czasie i przestrzeni wprowadzenie do obrotu.
4. Zgłoszenie do udziału w Konkursie jest wyrażeniem zgody na powyższe warunki.
 Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby Festiwalu „Piosenka Dekady”.
…………………………………………………………………………….
(podpis wykonawcy/opiekuna)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Centrum Sportu i Kultury w
Garwolinie, ul. Nadwodna 1, zgodnie z ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w celach marketingowych obejmujące przesyłanie
informacji drogą telefoniczną lub elektroniczną. Niniejsza zgoda obejmuje przetwarzanie danych
osobowych w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania.
Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji drogą telefoniczną i elektroniczną przez Centrum Sportu i
Kultury w Garwolinie, ul. Nadwodna 1, zgodnie z ustawą z dn. 18 lipca 2002 roku o świadczeniu usług
drogą elektroniczną (Dz. U. z 2016 r. poz. 195, 677).”
………………………………………………………..
(data i podpis wykonawcy/opiekuna)