wniosek o zmianę nazwiska po rozwodzie
Transkrypt
wniosek o zmianę nazwiska po rozwodzie
Szklarska Poręba ………………………………….. Dane wnioskodawcy: ………………………………………………………………… Imię (imiona) i nazwisko …………………………………………………………………… nazwisko rodowe ……………………………………………………………………. data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………………. PESEL Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego w Szklarskiej Porębie Proszę o przyjęcie oświadczenia o powrocie do nazwiska noszonego przed zawarciem małżeństwa - ……………………………………………………… 1) Małżeństwo zawarte było: w dniu w ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… nr aktu ……………………………………………………………………… pomiędzy Panem ……………………………………………………….. a Panią ……………………………………………………………………….. 2) Małżeństwo rozwiązano: wyrokiem Sądu ………………………………………….……. w ……………………………………………….. z dnia ………………………………….. Sygn. akt …………………………………………………….. wyrok prawomocny z dniem …………………………………………………………… ……….…………………………………………… (podpis) Opłata skarbowa: 11,00 zł. Załączniki: Sentencja wyroku rozwodowego sądu bądź odpis aktu małżeństwa z adnotacją o rozwodzie. Z wnioskiem o powrocie do nazwiska do noszonego przed zawarciem małżeństwa można wystąpić w ciągu trzech miesięcy od dnia uprawomocnienia się orzeczenia o rozwodzie.