docDublin, dnia
download 
Reklamacja Transkrypt
Dublin, dnia
Dublin, dnia ................................ .................................................................. Imię i nazwisko wnioskodawcy .................................................................. .................................................................. Ostatnie miejsce zamieszkania na terenie RP .................................................................. .................................................................. Adres zamieszkania w Irlandii .................................................................. Nr dokumentu tożsamości ................................................................. nr telefonu Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego w ......................................... WNIOSEK o sporządzenie w polskich księgach stanu cywilnego zagranicznego AKTU MAŁŻEŃSTWA Proszę o zarejestrowanie treści załączonego aktu małżeństwa Państwa : .......................................................................................................................................... Zagraniczny akt stanu cywilnego został sporządzony w ................................................. /miasto i kraj/ Małżeństwo zostało zarejestrowane w ............................................................................ /miasto lub urząd/ I. DANE DOTYCZĄCE ZAWARCIA MAŁŻEŃSTWA: 1. Data zawarcia małżeństwa:............................................................................... 2. Miejsce zawarcia małżeństwa:.......................................................................... DANE DOTYCZĄCE OSÓB ZAWIERAJĄCYCH MAŁŻEŃSTWO: MĘŻCZYZNA KOBIETA 1.Nazwisko w chwili zawarcia małżeństwa: ........................................... ........................................... II. 2.Imię / imiona: ........................................... ........................................... 3.Nazwisko rodowe: ........................................... ........................................... 4.Stan cywilny: ........................................... ........................................... 5. Data urodzenia: ........................................... ........................................... 6. Miejsce urodzenia: ........................................... ........................................... 7. Miejsce zamieszkania: ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... 1/2 III. DANE DOTYCZĄCE MAŁŻEŃSTWO: RODZICÓW OSÓB ZAWIERAJĄCYCH MĘŻCZYZNA KOBIETA 8.Nazwisko rodowe ojca ............................................ ............................................ 9.Imię / imiona ............................................ ............................................ 10.Nazwisko rodowe matki ............................................ ............................................ 11.Imię / imiona matki ............................................ IV. ............................................ NAZWISKA NOSZONE PO ZAWARCIU MAŁŻEŃSTWA 12. Mężczyzny 13. Kobiety 14. Dzieci ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... Oświadczam, że ten akt nie został zarejestrowany w księgach stanu cywilnego na terenie RP. Wnioskodawca: osoba, której dotyczy akt, jej ojciec, matka, brat, siostra, mąż, żona, syn, córka, dziadek, babcia, wnuk oraz osoba, która wykaże interes prawny. UWAGA: DEKLAROWANE DANE, KTÓRE NIE WYSTEPUJĄ W PZREDŁOŻONYM AKCIE MAŁŻEŃSTWA, MOGĄ ZOSTAĆ WPISANE DO POLSKICH KSIĄG S.C., JEŻELI ZOSTANĄ POTWIERDZONE PRZEZ DODATKOWE DOKUMENTY UZUPEŁNIAJĄCE. A.PROSZĘ O UZUPEŁNIENIE BRAKUJĄCYCH W ORYGINALNYM AKCIE DANYCH OSOBOWYCH POPRZEZ WPISANIE:...................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... B.PROSZĘ O SPROSTOWANIE AKTU MAŁŻEŃSTWA W ZAKRESIE: .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... C.PROSZĘ O ZASTOSOWANIE POLSKICH ZNAKÓW DIAKRETYCZNYCH NA PODSTAWIE AKTÓW URODZENIA. PROSZĘ O ZASTOSOWANIE NASTĘPUJĄCEJ PISOWNI IMION I NAZWISK:....................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... D.ZOSTAŁEM POINFORMOWANY O MOŻLIWOŚCI UZUPEŁNIENIA / SPROSTOWANIA AKTU. REZYGNUJĘ Z POWYŻSZYCH CZYNNOŚCI* ....................................................... /podpis wnioskodawcy/ * w przypadku rezygnacji z czynności uzupełnienia lub prostowania należy skreślić punkty A, B, C i zaznaczyć pkt. D 2/2
