Wniosek o umiejscowienie zagranicznego aktu małżeństwa

……………….. dnia ……………… r.1
Wnioskodawca:
………………………….
………………………….2
Urząd Stanu Cywilnego
…………………………3
Wniosek
o zarejestrowanie zagranicznego aktu małżeństwa
Proszę o wpisanie do księgi małżeństw Urzędu Stanu Cywilnego aktu małżeństwa sporządzonego
w ...........................................4 pod nr .................................5
Załączam oryginał aktu małżeństwa oraz jego urzędowe tłumaczenie.
Wnioskodawca
……………………….6
Załączniki:
1. odpis aktu małżeństwa
2. urzędowe tłumaczenie
3. dowód opłaty skarbowej
1
Tutaj należy wpisać nazwę miejscowości oraz datę sporządzenia wniosku, np. „Warszawa, dnia 20 stycznia 2010 r.”
Tutaj należy wpisać imię i nazwisko oraz adres wnioskodawcy, który składa wniosek
3
Tutaj należy podać adres urzędu stanu cywilnego, do którego wysyłany jest wniosek
4
Tutaj podajemy nazwę państwa, w którym zagraniczny akt małżeństwa został sporządzony
5
Tutaj należy podać numer zagranicznego aktu małżeństwa
6
Tutaj należy się podpisać
2