wersja do druku - Ośrodek Wypoczynkowy Krokus

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU
Ośrodek Wypoczynkowy KROKUS, Alicja i Krzysztof Słonina
51-691 Wrocław, ul. Głowackiego 25/1, OW Krokus 64-234 Wieleń, Plac Pielgrzymów 9, tel. kom. +48 601404654, tel. kom. +48
602430014, www.ow-krokus.pl
REGULAMIN OBOZU Krokusowe Spotkania ze Śniegiem
w Villach, Austria
1.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
2.
a)
b)
c)
3.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
4.
Każdy uczestnik obozu powinien:
być pogodnym i uśmiechniętym,
aktywnie wypoczywać i pozwolić wypoczywać innym,
odnosić się z życzliwością i szacunkiem do innych uczestników obozu oraz wychowawców,
dbać o porządek i higieną osobistą,
szanować sprzęt i urządzenia znajdujące się na terenie ośrodka wypoczynkowego,
podczas zajęć bezwzględnie słuchać poleceń wychowawcy lub instruktora prowadzącego,
pozostawiać miejsca zakwaterowania i żywienia w należytym porządku
być punktualnym i chętnym do współpracy,
przestrzegać zasad bezpieczeństwa zachowywania się na terenie ośrodka
Obozowicz ma prawo:
przestrzegać harmonogramu dnia, punktualnie stawiać się na spotkania,
aktywnie brać udział we wszystkich zajęciach i imprezach obozowych,
zwracać się ze swoimi problemami do swojego wychowawcy,
Obozowicz nie ma prawa:
dokuczać innym i zakłócać ich prawa do wypoczynku.
zabierać na zajęcia i używać podczas zajęć telefonów komórkowych oraz innych
elektronicznych przedmiotów
bez wyraźnego powodu narzekać i marudzić.
zawracać głowę rodzicom w sprawach, które można załatwić na miejscu.
opuszczać teren obozu bez wiedzy swojego wychowawcy,
posiadać i pić alkoholu, posiadać i palić papierosów, posiadać i brać środków odurzających.
Za swoje zachowanie i postawę obozowicz może zostać nagrodzony lub ukarany stosownie
do zasług i win.
---------------------------
1.
2.
3.
Obóz Rekreacyjno-Sportowy
Forma wypoczynku
Termin wypoczynku od 18.02.2017 do 25.02.2017
Adres placówki Kanzelhöhe 20, 9521 Treffen am Ossiacher See, Austria
..............................
..........................................
(miejscowość, data)
(podpis organizatora wypoczynku)
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
1. Imię i nazwisko dziecka ...............................................................................................................
2. Imiona i nazwiska rodziców……………………………………………………………………
3. Rok urodzenia dziecka.................................................................................................................
4. Adres zamieszkania dziecka.........................................................................................................
5. Adres zamieszkania lub pobytu rodziców......................................................................................
6. Numer telefonu rodziców………………………….....................................................................
7. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika, w szczególności o potrzebach
wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia
niedostosowaniem
społecznym………………………..........................................................................………………
......................…………………………..............................................................................................
8. Istotne dane
O stanie zdrowie uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np.
na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich
dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Dziecko jest uczulone na:
....................................................................................................................
W razie bólu/gorączki można dziecku podać: ..........................w dawce ...................................
O szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienia książeczki zdrowia z
aktualnym wpisem szczepień): tężec…………., błonica…………, dur……………,
inne…………..
PODPIS UCZESTNIKA OBOZU
Oraz numer PESEL uczestnika wypoczynku
□□□□□□□□□□□
*Wyrażam zgodę na przewóz dziecka samochodem prywatnym do lekarza pierwszego kontaktu lub na
pogotowie ratunkowe. W przypadku choroby dziecka wyrażam zgodę na leczenie, podawanie
niezbędnych leków (pokrycie ich kosztów) przepisanych przez lekarza oraz pobyt w szpitalu w czasie
pobytu dziecka w placówce wypoczynku
IV. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA
WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU
Uczestnik przebywał na ........................................................................................................................
*Stwierdzam, że podałem wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu
właściwej opieki w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku..
*Zobowiązuję się zaopatrzyć dziecko w odpowiednia ilość zażywanych leków, opisać je i przekazać
wychowawcy.
*Ponoszę odpowiedzialność za cenne przedmioty, które zabierze ze sobą dziecko na obóz (telefon
komórkowy, PSP, laptop, MP3, MP4, iPad, iPod, DVD, aparat cyfrowy itp.)
*Wyrażam zgodę na umieszczenie zdjęć mojego dziecka z zajęć obozowych na stronie internetowej
ow-krokus.pl
*Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na
potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku
(zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135,
z późn. zm.)).
(forma i adres placówki wypoczynku)
od dnia (dzień, miesiąc, rok) ............................. do dnia (dzień, miesiąc, rok)......................................
.....................................
(data)
............................................. ....................................................
(czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku)
V. INFORMACJA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA
WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU ORAZ O CHOROBACH
PRZEBYTYCH W JEGO TRAKCIE
...........................................................................................................................................................................................
...................................
(data)
.................................................................
(podpis rodziców)
.....................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................
(miejscowość, data)
III. DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA
WYPOCZYNKU DO UDZIALU W WYPOCZYNKU
Postanawia się1 :
□ zakwalifikować i skierować uczestnika na wypoczynek
............................................................................................
(podpis kierownika wypoczynku)
VI. INFORMACJE I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY WYPOCZYNKU DOTYCZĄCE
UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
...........................................................................................................................................................................................
□ odmówić skierowania uczestnika na wypoczynek ze względu:
................................................................................................................................................................. ........ .... ....
.......................................
.............................................................................................................................................................
.........................................
(data)
.........................................................
(podpis organizatora wypoczynku)
(miejscowość, data)
1
Właściwe zaznaczyć znakiem „X”
..................................................
(podpis wychowawcy wypoczynku)