KARTA ZGŁ DO PRZEDSZKO W SZKOLE POSTA "Wesoła Akad

Projekt „Wesoła Akademia Przedszkolaka”, współfinansowany
współfin
przez Unię Europejską w ramach Europejskiego
opejskiego Funduszu Społecznego
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO
SAMORZ
W JÓZEFOWIE NAD WISŁĄ
ODDZIAŁ ZAMIEJSCOWY
W SZKOLE POSTAWOWEJ W CHRUŚLINIE
"Wesoła Akademia Przedszkolaka"
na rok szkolny 2014/2015
w Józefowie n. Wisłą
Dane osobowe dziecka
Nazwisko
Imięę
Data urodzenia
Drugie imię
imi
PESEL
Miejsce urodzenia
Adres zamieszkania dziecka
Kod pocztowy
Miejscowość
ść
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Adres zameldowania dziecka na pobyt stały (jeżeli
(je
inny niż adres zamieszkania)
Kod pocztowy
Miejscowość
ść
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Dane rodziców/prawnych opiekunów
Dane matki/prawnej opiekunki
Imię
Nazwisko
Telefon kontaktowy
Adres zamieszkania matki/prawnej opiekunki
Kod pocztowy
Miejscowość
ść
Ulica
Dane ojca/prawnego opiekuna
Imię
Nazwisko
Nr domu
Nr lokalu
Telefon kontaktowy
Strona 1/3
Projekt „Wesoła Akademia Przedszkolaka”, współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Adres zamieszkania ojca/prawnego opiekuna
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Zakład pracy matki/prawnej opiekunki
Nr domu
Nr lokalu
Zakład pracy ojca/prawnego opiekuna
Inne telefony kontaktowe (dziadkowie, itp.)
Inne osoby upoważnione do systematycznego odbierania dziecka z przedszkola
Imię
nazwisko
stopień pokrewieństwa
Informacje o dziecku
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dziecko wychowuje się w rodzinie pełnej (wpisać TAK lub NIE)
Dziecko rodziców/opiekunów niepełnosprawnych (wpisać TAK lub NIE)
Dziecko wychowuje się w rodzinie zastępczej (wpisać TAK lub NIE)
Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności (jeżeli tak, należy dołączyć je do karty)
Dziecko posiada orzeczenie do kształcenia specjalistycznego (jeżeli tak, należy dołączyć je do karty)
Liczba dzieci w rodzinie (wpisać liczbę)
Dziecko będzie korzystało z wyżywienia (wpisać TAK lub NIE)
Godziny pobytu dziecka w przedszkolu (wpisać godziny od do)
Dziecko będzie uczęszczało na zajęcia religii (6-latki) (wpisać TAK lub NIE)
Dziecko samodzielnie potrafi się ubrać (wpisać TAK lub NIE)
Dziecko samo radzi sobie z jedzeniem (wpisać TAK lub NIE)
Dziecko pamięta o potrzebach fizjologicznych i radzi sobie samo (wpisać TAK lub NIE)
Dziecko jest alergikiem uczulonym na………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
Dziecko lubi bawić się w ……………………………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………………………………
Dziecko interesuje się ……………………………………………………………………..…….………
……………………………………………………………………………………………………………
Strona 2/3
Projekt „Wesoła Akademia Przedszkolaka”, współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Oświadczam/y. iż dane zawarte w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym i jestem/śmy świadom(a)/i odpowiedzialności karnej za
zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. Zobowiązuję/emy się do informowania dyrektora szkoły o każdorazowej zmianie powyższych
danych. Powyższe dane osobowe podlegają ochronie. Będą wykorzystywane w celach statystycznych i sprawach związanych z opieką
przedszkolną nad dzieckiem oraz rozliczania zobowiązań finansowych wobec przedszkola. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z
ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 833 z późn. zm. ). Zostałam/em pouczona/y o prawie
wglądu do moich/ naszych danych oraz zmiany tych danych. Oświadczam/y, że wyrażam/y zgodę na przetwarzanie danych osobowych
podanych w karcie.
Podpis matki/opiekunki i ojca/opiekuna
………………………………………………
Decyzja o przyjęciu lub nieprzyjęciu dziecka (wypełnia dyrektor lub przewodniczący komisji rekrutacyjnej)
Data
TAK lub NIE
Uwagi
Podpis i pieczątka osoby upoważnionej do przyjęcia dziecka do przedszkola
Strona 3/3