Karta zgłoszenia do szkoły Proszę o przyjęcie dziecka do I klasy
Transkrypt
Karta zgłoszenia do szkoły Proszę o przyjęcie dziecka do I klasy
Karta zgłoszenia do szkoły Proszę o przyjęcie dziecka do I klasy Szkoły Podstawowej im. Jana Matejki w Woli Zabierzowskiej. Rok szkolny 2015/16 Dane dziecka Dane osobowe dziecka PESEL Imię Drugie imię Data urodzenia Nazwisko Miejsce urodzenia - - Adres zameldowania dziecka Ulica Nr domu Kod Nr lokalu Miejscowość Województwo Powiat Gmina Adres zamieszkania dziecka Ulica Nr domu Kod Nr lokalu Miejscowość Województwo Powiat Gmina Szkoła odwodowa (jeśli zgłoszenie do szkoły poza obwodem) Nazwa Miejscowość Województwo Powiat Gdzie dziecko uczęszczało do oddziału przedszkolnego w szkole / przedszkolu? Gmina - proszę podać adres placówki ........................................................................................................................................................................................... Szkoła odwodowa .............................................................................................................................................................. Pobyt dziecka w placówce Świetlica (wpisać „TAK” lub „NIE”). Jeśli tak, proszę podać godziny:……………………………………… Obiad (wpisać „TAK” lub „NIE”). Mleko (wpisać „TAK” lub „NIE”). Owoce i warzywa (wpisać „TAK” lub „NIE”). Czy dziecko będzie uczęszczało na religię lub etykę* (wpisać „TAK” lub „NIE”). Czy dziecko uczuło się języka obcego (wpisać „TAK” lub „NIE”). Jakiego ?:………………………………. * niepotrzebne skreślić Dane rodziców / prawnych opiekunów Dane matki / prawnej opiekunki Dane ojca / prawnego opiekuna Imię Imię Nazwisko Telefon kontaktowy Nazwisko Telefon kontaktowy Adres zamieszkania matki / opiekunki Adres zamieszkania ojca / opiekuna (jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka) Ulica Nr domu Nr lokalu (jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka) Ulica Nr domu Nr lokalu Kod Kod Miejscowość - Miejscowość - Zakład pracy matki / opiekunki Zakład pracy ojca / opiekuna Nazwa i adres zakładu pracy, telefon, czas pracy Nazwa i adres zakładu pracy, telefon, czas pracy Dodatkowe informacje o dziecku, o których rodzice chcieliby poinformować 1. Choroby i leki ................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................... 2. Co sprawia dziecku trudności, w czym może mieć problemy .......................................................................... .......................................................................................................................................................................... 3. Zainteresowania............................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................... 4. Inne informacje, o których powinna wiedzieć szkoła....................................................................................... .......................................................................................................................................................................... 5. Czy dziecko wymaga pomocy psychologiczno-pedagogicznej ........................................................................ .......................................................................................................................................................................... Inne telefony kontaktowe INFORMACJA Na podst. Ustawy o ochronie danych osobowych informuję, że SP im. Jana Matejki w Woli Zabierzowskiej zbiera i przetwarza dane osobowe dziecka i członków jego rodziny w zakresie działalności dydaktyczno-wychowawczoopiekuńczej. Przysługuje Pani/u wgląd do swoich danych oraz uzupełnienia, uaktualniania czy sprostowania w razie stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Administrator danych osobowych dołoży wszelkich starań, aby dane były zbierane, przetwarzana i chronione zgodnie z prawem. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). OŚWIADCZENIE Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym. Zapoznałam/em się z powyższą informacją. Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka i członków jego rodziny w zakresie działalności dydaktyczno-wychowawczo-opiekuńczej działalności Szkoły Podstawowej im. Jana Matejki w Woli Zabierzowskiej oraz wyrażam zgodę na publikację na stronie internetowej promującej placówkę zdjęć dziecka z imprez i uroczystości szkolnych, a także imienia i nazwiska dziecka, jeśli dziecko osiągnęło sukces w konkursach lub zawodach sportowych oraz udziela się w różnych społecznych przedsięwzięciach. Data przyjęcia do szkoły (wypełnia szkoła) Podpis rodziców/opiekunów