Dane dziecka Informacje dodatkowe

NABÓR 2014/2015
Proszę o przyjęcie dziecka do Punktu Przedszkolnego „Perłowa Busola”
przy ul. Ubocze 3, Gdańsk
Dane dziecka
Dane osobowe dziecka:
PESEL
Imię
Drugie imię
Nazwisko
Data urodzenia
-
-
Miejsce urodzenia
Obywatelstwo
Adres zamieszkania dziecka:
Ulica
Nr domu
Kod
-
Nr lokalu
Miejscowość
Województwo
Gmina
Adres zameldowania dziecka (jeżeli inny niż zamieszkania)
Ulica
Nr domu
Kod
-
Nr lokalu
Miejscowość
Informacje dodatkowe
Informacje o dziecku:
Dziecko kontynuuje korzystanie z usług placówki przedszkolnej (wpisać "TAK" lub "NIE")
Dziecko posiada rodzeństwo uczęszczające do placówki Fundacji Familijny Poznań (wpisać "TAK" lub "NIE")
Dziecko rodzica/opiekuna samotnie je wychowującego (wpisać "TAK" lub "NIE")
Dziecko rodziców/opiekunów niepełnosprawnych (wpisać "TAK" lub "NIE")
Dziecko w rodzinie zastępczej (wpisać "TAK" lub "NIE")
Orzeczenie poradni psychologiczno-pedagogicznej (w przypadku dziecka niepełnosprawnego) (wpisać "TAK" lub "NIE")
Liczba dzieci w rodzinie:
Alergie / zalecenia żywieniowe:
Wskazania medyczne:
Co jeszcze powinniśmy wiedzieć o Twoim dziecku, aby jak najlepiej czuło się w naszym przedszkolu:
Pobyt dziecka w placówce:
Godziny pobytu dziecka w przedszkolu:
od
do
Śniadanie (wpisać "TAK" lub "NIE")
Śniadanie II (wpisać "TAK" lub "NIE")
Obiad (wpisać "TAK" lub "NIE")
Podwieczorek (wpisać "TAK" lub "NIE")
Dane rodziców / prawnych opiekunów
Dane matki / prawnej opiekunki dziecka
Imię
Nazwisko
Telefony
kontaktowe
Email
PESEL
Nr dowodu
osobistego
Adres zamieszkania, jeśli inny niż adres dziecka
Ulica
Kod
Nr domu
-
Nr lokalu
Miejscowość
Nazwa i adres
zakładu pracy matki/opiekunki
Dane ojca / prawnego opiekuna dziecka
Imię
Nazwisko
Telefony
kontaktowe
Email
PESEL
Nr dowodu
osobistego
Adres zamieszkania, jeśli inny niż adres dziecka
Ulica
Kod
Nr domu
-
Nr lokalu
Miejscowość
Nazwa i adres
zakładu pracy ojca/opiekuna
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję
do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu, w
systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do przedszkola/oddziału przedszkolnego
w szkole podstawowej. Wyrażam również zgodę na przetwarzanie wizerunku mojego i mojego dziecka zbieranych
na potrzeby marketingowe, promocyjne, monitoringu i ewaluacji. Przetwarzanie danych odbywać się będzie
zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).
Podpis rodzica / opiekuna
Data przyjęcia zgłoszenia (wypełnia przedszkole)