Wodomierz dodatkowy

.................................................
Krasne, dnia ......................2016 r.
......................................................
Nazwisko, imię, adres właściciela/wnioskodawcy
Tel./ e-mail ...........................................................
Zakład Usług Komunalnych
w Krasnem
36-007 Krasne 408 B
Wodomierz dodatkowy
Wniosek o wydanie warunków technicznych na podłączenie wodomierza
dodatkowego w projektowanym/ istniejącym* budynku......................................Nr…......,
w miejscowości ................................. na działce Nr ...............................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku o wydanie warunków technicznych dla
potrzeb działalności ZUK w Krasnem zgodnie z ustawa z dnia 29.08.1997r o ochronie danych osobowych.(Dz.U .z 2002r Nr
101,poz.926 ze zm.)
* niepotrzebne skreślić
..............................................................
podpis