Karta zgłoszenia i Regulamin

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
KS Junak Słocina – Rzeszów
I. INFORMACJE ORGANIZATORA
1. Nazwa imprezy, forma wypoczynku:
2. Termin imprezy:
3. Nazwa i adres ośrodka:
Obóz sportowy
13.07.2015 r. do 18.07.2015 r.
Zespół Szkół w Cmolasie
Cmolas 269
36-105 Cmolas
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK
1. Imię i nazwisko dziecka ......................................................................................................................
2. Data urodzenia ...................................................................................................................................
3. Adres zamieszkania ...........................................................................................................................
4. Numer PESEL ..................................................................................... telefon
............................................................................................................................. ....................................
5. Nazwa i adres szkoły ..........................................................................................................................
6. Adres rodziców (opiekunów) dziecka przebywającego na wypoczynku .............................................
.................................................................................................................. telefon ..................................
Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości 350 trzysta pięćdziesiąt
złotych i zero groszy.
................................. ...................................................
(miejscowość, data) (podpis ojca, matki lub opiekuna)
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich
dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU,
KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI DZIECKU W CZASIE
TRWANIA WYPOCZYNKU.
................................. ...................................................
(miejscowość, data) (podpis ojca, matki lub opiekuna)
IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH
lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień:
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ..............., błonica ................, dur .........................................
inne .........................................................................................................................................................
................................. ...................................................
(miejscowość, data) (podpis ojca, matki lub opiekuna)
20150707 1800
V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy -wypełnia rodzic lub opiekun)
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
................................. ...................................................
(miejscowość, data) (podpis ojca, matki lub opiekuna)
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się:
1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek
2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu: ..............................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
................................. ...................................................
(miejscowość, data) (podpis organizatora)
VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na Obozie sportowym od dnia .............................. do dnia .. ......................... .. r.
(nazwa i forma wypoczynku)
................................. ................................
(miejscowość, data) (podpis wychowawcy)
VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU
(dane o zachorowanych, urazach, leczeniu itp.)
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
................................. ..................................................................................................
(miejscowość, data) (podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej opiekę medyczna)
IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS
TRWANIA WYPOCZYNKU
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
................................. ..................................
(miejscowość, data) (podpis wychowawcy)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, IV i VIII karty
kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.
................................. ...................................................
(miejscowość, data) (podpis ojca, matki lub opiekuna)
Regulamin obozu sportowego KS Junak Słocina – Rzeszów w Cmolasie 13.07-18.07.2015 r.
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
II.
1.
2.
3.
4.
5.
Każdy Uczestnik obozu ma prawo do:
Pełnego wykorzystania programu obozu.
Korzystania ze wszystkich urządzeń rekreacyjno-sportowych znajdujących się w ośrodku,
ale wyłącznie za wiedzą i zgodą trenerów.
Wnoszenia własnych propozycji do programu obozu.
Uzyskania w każdej sprawie pomocy ze strony kadry obozu i ośrodka.
Poszanowania swoich poglądów i przekonań.
Odwiedzin gości w czasie ciszy poobiedniej oraz po kolacji, przed ciszą nocną
Każdy Uczestnik zabiera na obóz:
Legitymację szkolną lub inny dokument tożsamości.
Stroje oraz obuwie sportowe przeznaczone do:
a. zajęć sportowych /treningów na hali sportowej oraz boisku trawiastym
b. wyjścia na basen (kąpielówki, czepek, ręcznik, klapki)
Ubranie wyjściowe. (w niedzielę udajemy się na Mszę Świętą do Kościoła.)
Piłkę nożną, dresy sportowe, ochraniacze, czapki na słońce.
Dobre samopoczucie.
III. Każdy Uczestnik obozu ma obowiązek:
1. Przestrzegania harmonogramu dnia (wszystkich jego punktów, porannego wstawania, gimnastyki
oraz ciszy nocnej).
2. Zapoznania się z obowiązującymi regulaminami oraz ich przestrzegania.
3. Brania czynnego udziału w zajęciach.
4. Wykonywania poleceń kadry obozu: trenerów, ratownika.
5. Bezwzględnego podporządkowania się obowiązującym przepisom bezpieczeństwa na wodzie,
podczas kąpieli, zajęć sportowych, rekreacyjnych oraz wędrówek pieszych.
6. Okazywania szacunku i kultury wobec innych uczestników, kadry oraz personelu zatrudnionego
w ośrodku.
7. Dbania o wyposażenie ośrodka i sprzęt. Za każdą zawinioną przez uczestnika szkodę
odpowiedzialność finansową ponoszą rodzice / opiekunowie
8. Dbania o higienę osobistą oraz higienę pomieszczeń udostępnianych dla uczestników obozu.
IV. Uczestnikom obozu zabrania się:
1. Samowolnego opuszczania terenu ośrodka, samowolnego oddalania się od grupy podczas zajęć.
2. Posiadania telefonów komórkowych, gier komputerowych, urządzeń takich jak PSP, etc.
Wszelkie urządzenia będą konfiskowane po wejściu do autokaru, a organizator zgrupowania nie
ponosi odpowiedzialności za skonfiskowany sprzęt.
3. Noszenia przy sobie przyborów do rozniecania ognia, posiadania przedmiotów łatwopalnych,
ostrych (np. noży, scyzoryków), materiałów pirotechnicznych i innych zagrażających
bezpieczeństwu innych uczestników.
4. Używania wulgarnego słownictwa, przemocy fizycznej lub psychicznej wobec innych.
5. Samowolnej kąpieli. Szczegółowo kwestie kąpieli reguluje Regulamin Krytej Pływalni
6. Przebywania w innych pokojach między godziną 22.00 a 8.00 rano.
7. Dokonywania wszelkich napraw i konserwacji sprzętu i urządzeń bez nadzoru kadry.
8.
9.
Przywłaszczania cudzych rzeczy.
Wykonywania wszelkich innych czynności niezgodnych z przepisami BHP oraz przepisami
przeciwpożarowymi.
V.
1.
2.
3.
Za nieprzestrzeganie Regulaminów przewiduje się następujące kary:
Nagana udzielona przez trenera lub opiekuna;
Usunięcie z obozu na koszt rodziców / opiekunów prawnych;
W przypadku usunięcia lub rezygnacji ze zgrupowania uczestnikowi nie będzie przysługiwał
zwrot niewykorzystanych świadczeń.
VI. Harmonogram - Plan Dnia
07.30 – pobudka, apel, gimnastyka poranna
08.00 – toaleta poranna, porządkowanie pokoi
08.30 – śniadanie
09.15 – inspekcja pokoi
10.00 – zajęcia sportowo-rekreacyjne
13.30 – obiad
14.15 – odpoczynek poobiedni, czas do dyspozycji uczestników obozu
16.00 – trening piłkarski
17.45 – basen
19.15 – kolacja
20.00 – zajęcia rekreacyjne - świetlica
21.45 – toaleta wieczorna
22.00 – cisza nocna
VII. Kontakt
Rodzice mogą się kontaktować z opiekunami:
Mariusz Sobolewski – tel: 660-747-856;
Paweł Szczepanik– tel.: 604-758-981
UWAGA - Prosimy nie dzwonić do opiekunów w celu rozmowy z dzieckiem. Jeśli będzie
potrzeba, dziecko zawsze może poprosić opiekuna, aby zadzwonić do rodzica.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach dotyczących wyjazdu na obóz
zawodnika i jego opiekunów zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Żadne informacje zawarte w
poniższym zgłoszeniu nie będą udostępniane osobom trzecim, i służą jedynie zapewnianiu
bezpieczeństwa dzieci i efektywności komunikacji pomiędzy klubem a zawodnikami i ich opiekunami.
Wrażam / nie wyrażam* zgody na korzystanie dziecka z zajęć na basenie. (*niepotrzebne skreślić)
Oświadczam, że wraz z dzieckiem zapoznałam/em się i akceptuję regulamin obozu.
………………………………………..……..
Data i czytelny podpis rodzica / opiekuna
………………..….……………………….
Data i czytelny podpis dziecka