karta kwalifikacyjno-zgłoszeniowa na półkolonie

Data............................
KARTA KWALIFIKACYJNO-ZGŁOSZENIOWA NA
PÓŁKOLONIE
,,PRZYGODA W SIODLE”
1. Forma wypoczynku: Półkolonia
2. Adres: Pałac Parkowy
Parnowo 2
76-039 Biesiekierz k. Koszalina
3. W terminie od ..................... do........................2015 r.
turnus nr ...............
Zgoda rodziców (opiekunów) na udział dziecka w półkoloniach.
1. Imiona i nazwisko dziecka .......................................................................................
2. Data urodzenia................................................................
3. Adres zamieszkania dziecka:
Miejscowość............................................. kod................................................
Ulica i numer domu..........................................................................................
Nr PESEL dziecka................................
E-mail rodzica/opiekuna...............................................................................
4. Adres rodziców/opiekunów, jeżeli jest inny niż dziecka, numery telefonów kontaktowych
(w tym i tel. komórkowych)
…..............................................................................................................
…...................................................................................................................................................
Zobowiązuję się do opłacenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości:
- 200 zł zaliczki - płatne w ciągu tygodnia po przyjęciu zgłoszenia dziecka
- kwota końcowa : ................. - płatne na tydzień przed rozpoczęciem turnusu
Razem……………….
Słownie..........................................................................................................................................
….....….............
(miejscowość, data)
.....................................
(podpis rodzica lub opiekuna)
Niezbędnik uczestnika półkolonii:
- strój do jazdy konnej ( długie wygodne spodnie typu legginsy/ bryczesy) buty na płaskiej ,
sztywnej podeszwie
-mile widziany kask, kamizelka ochronna i rękawiczki
-strój sportowy
-okrycie przeciwdeszczowe
-nakrycie głowy, najlepiej czapka z daszkiem
-krem z filtrem przeciwsłonecznym
INFORMACJA RODZICÓW/OPIEKUNÓW O STANIE ZDROWIA DZIECKA:
Np. o przebytych operacjach, przewlekłych chorobach, stanie zdrowia, urazach, na co dziecko jest
uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stałe leki i w jakich dawkach, czy nosi okulary
oraz inne istotne informacje: ...........................................................................
…................................................................................................................................................................
...…..................................................................................
Jakie dostępne leki można podać dziecku w wypadku np. bólu głowy lub brzucha:
…................................................................................................................................................................
STWIERDZAM, ŻE PODAŁEM(AM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O
DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE
POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU. Wyrażam zgodę na uprawianie przez
dziecko wszystkich dyscyplin sportowych (AKTYWNOŚCI) zawartych w ofercie imprezy.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w KARCIE
ZGŁOSZENIOWEJ W ZAKRESIE NIEZBĘDNYM DLA BEZPIECZEŃSTWA I OCHRONY
ZDROWIA DZIECKA.
W RAZIE ZAGROŻENIA ZDROWIA BĄDŹ ŻYCIA DZIECKA ZGADZAM SIĘ NA PODJĘCIE
KONIECZNYCH PROCEDUR LECZNICZYCH.
INNE ISTOTNE UWAGI I WSKAZÓWKI RODZICA/OPIEKUNA
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…............................
(data )
..................................................
(podpis rodziców lub prawnych opiekunów)
UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU
PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU- PÓŁKOLONII
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Parnowo , dn.................................
........................................................................................
(podpis wychowawcy-instruktora)
_____________________________________________________________
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych powyżej, w karcie kwalifikacyjnej w zakresie
niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.
.......................
(data)
……………………………………
(podpis rodzica lub opiekuna)
1. Oświadczam, że córka /syn nie ma przeciwwskazań do uprawiana jeździectwa, oraz że zapoznałam/em się
z Regulaminem Ośrodka Jazdy Konnej w Pałacu Parkowym w Parnowie dla uczestników letnich
półkolonii jeździeckich i akceptuję warunki i program półkolonii.
2. Wyrażam zgodę na umieszczanie wizerunku mojego dziecka związanego między innymi z życiem stajni na
stronie internetowej www.palac-parnowo.pl, www.turnusy-parnowo.pl oraz na stronie promocyjnej naszego
ośrodka na facebooku - Półkolonie Przygoda w siodle Pałac Parnowo oraz Pałac Parkowy Parnowo.
.......................
(data)
……………………………………
(podpis rodzica lub opiekuna)